国内外警讯事件（二）警讯事件1：自带药物使用超量时间安全目标：目标五：提高用药安全事件级别：Ⅲ类（未造成后果的事件）事件分类：药物事件【事件回顾】患者，男，78岁，跌倒后腰背部疼痛，活动受限6h。

X线：L1椎体压缩骨折。

既往史：糖尿病、脑梗、白内障、胆结石、前列腺增生。

因患糖尿病4年，平时自服金芪降糖片48片（常用剂量7-10片，tid）。

出现心慌、出汗、乏力。

血糖3.6mmol/L。

医生和临床药师查房后发现，立即教育患者及家属，嘱其停用金芪降糖片。

改用：口服二甲双胍0.5g，tid。

【调查分析】此患者为老年人，2年前患过脑梗死。

刚入院查餐后血糖14.3mmol/L，患者担心血糖过高，不能手术，此外腰部疼痛较严重，急于降糖后手术，擅自超量服用自带药品。

【改进措施】临床药师及主管医师应对所分管的住院患者的用药史，包括：用药品种、剂量、疗程、过敏史等详细询问。

临床药师应审核新入院患者的医嘱，对带药5种（各医院规定不同）以上的需要进行药品整合，并填报药品（整合）记录单，以保障患者用药安全。

特别关注多种疾病、特殊药物、治疗范围窄、高龄患者医嘱整合。

【给医务人员建议】由于老年患者合并多种疾病长期服用多种药物及保健品（部分患者长期服用中成药保健），忽略肝肾功能损害。

在自带药品的管理上，医护人员应主动与患者沟通，了解住院前服用药物史，可以大大减低用药差错的发生。

医生、护士、临床药师应密切合作，关注入院患者服用自带药物。

对于年龄>65岁、合并多种疾病、带药种类>5种（各家医院规定不同）、尤其是使用如华法林等特殊药物的患者，应重点登记、管理，需要停用及家用药物由临床药师协助进行医嘱重整。

对新入院患者，及时开立遗嘱，使用院内药品。

【给医院的建议】我国药物重整起步较晚、受重视程度不高，没有形成一个分工明确的常态化、强制性工作，由于各医院的医疗系统尚未联网，加之无法从互联网得知患者在不同医疗机构获取的药物治疗信息。

国外的研究显示，通过成本—效果分析，临床药师是参与药物整合最适宜的医务工作者。

有条件的医院，应尽快建立由临床药师与并主导的、新入院患者药物整合制度并落实，进一步保障患者的用药安全。

警讯事件2：给药时间错误事件安全目标：提高用药安全事件级别：Ⅱ类不良后果事件事件分类：药物事件【事件回顾】患者刘某，女，40岁，2011年在当地医院确诊为“急性髓性白血病”，一直未行规律治疗。

2015年1月初因疾病复发来×院血液门诊就诊，8日为行进一步治疗入院，12日开始行DA方案治疗。

DA方案包括：盐酸柔红霉素60mg静点/Qd d1-3；阿糖胞苷100mg静点/Qd、阿糖胞苷50mg静点/QN d1-7。

由于×院“静脉输液配置中心”只接收长期的Qd和Bid医嘱，不接收QN医嘱。

为了减少医护接受化疗药物的几率，并参考了阿糖胞苷水溶液在常温下可保存24小时，因此，主管医师在开具医嘱时将阿糖胞苷50mg静点/QN开为阿糖胞苷50mg/QD，在备注处备注9pm输入。

1月16日，由于负责该患者的护士本周休，由另一个护士替班，替班护士误将阿糖胞苷50mg“9pm”静点看成“9am”，并于当日上午10点为患者输入。

【调查分析】1、系统、设备、环境因素：配液中心不接收QN医嘱；科室未安装生物安全柜；医院生未使用信息系统进行闭环管理；病房输液量大，并多在上午进行，因时间限制，短时间内药品核对量大，致治疗环境嘈杂。

2、材料因素：由于系统和设备等原因，医生讲QN医嘱开成了QD医嘱，在医嘱备注栏备注“9am输入”；医嘱执行单为双层复打，留在治疗师第二联字迹颜色浅且模糊。

3、工作人员因素：替班护士未能及时掌握所管患者的病情及治疗方案，靠惯性思维，想当然认为QD医嘱就是上午执行。

4、工作流程因素：该患者责任护士休假前对特殊医嘱进行交接班；替班护士未认真执行三查八对制度，未仔细核对给药时间。

【改进措施】1、组织全科医护召开《护理质量与安全分析会》，针对原因制定整改措施。

2、制定“特殊医嘱”的处理流程：（1）主班护士接受“特殊医嘱”时：主动与主管医生沟通，了解情况后向责任护士详细说明；打印医嘱执行单后检查其效果，如字迹不清应重新打印。

（2）责任护士接到“特殊医嘱”后：①执行操作前核对患者治疗项目无误后，在医嘱执行单上应用红色记号进行警示标注；②当班不能全部完成的治疗，与下一班护士交接班时应与接班者分别在床头和治疗室进行特殊交接；责任护士应在《责任护士交接班本》上进行特殊说明；③接班护士仔细阅读交班记录，了解患者治疗方案。

3、加强对护士的培训和考核：加强对核心制度对查对制度、交接班制度、医嘱执行制度、医嘱核对制度及流程的掌握，以及血液科急危重症、常见病的临床表现、之劳方案、护理要点等的培训，并将上述内容作为平时晨间提问及护士理论考试的内容；告诫护士遇不明白的情况时多想多问，提高警惕。

4、加强对护士进行工作交流及制度落实的督查：如医嘱执行单打印质量；“特殊医嘱”核对后是否应用红色记号进行警示标注；交接班时是否进行特殊交接；责任护士是否在交接本上进行特殊说明；接班护士是否提前到岗仔细阅读交班记录，了解患者的治疗方案，做到心中有数等。

5、完善相关的系统和设备：尽快使配液中心能够承接细胞毒性药物的配置工作；病房安装生物安全柜；全面应用条码腕带及PDA进行扫描，实现信息系统的闭环管理。

创造安静的工作环境，在多人次核对输液治疗时减少人员说话等。

6、平时多与护士沟通，了解并及时解决护士的身心痛苦，努力在病房营造互相关心、互相帮助的氛围，提倡大家互相监督提醒，减少差错发生。

【给医务人员建议】为了加强医务人员的有效沟通，完善医疗环节的交接制度，正确及时传递关键信息，从而有效避免给药错误的发生，希望医生在开具“特殊医嘱”时应主动向主班护士、责任护士进行特殊说明。

护士在执行医嘱时，要严格按照操作规程和流程执行。

【给医院的建议】1、有“静脉输液配置中心”的医院，应建立满足临床需要的药物配置流程。

尤其是建立“临时医嘱配液”、“特殊药品配液”流程，防止药品在配液过程中发生错误。

2、对于在病房配备化疗药（或细胞病毒性药等）的，要配备“生物安全柜”，以保障医务人员安全。

警讯事件3：手术事件安全目标：手术安全核查制度，正确清点手术用物。

事件级别：Ⅳ（隐患事件）事件分类：手术事件【事件回顾】患者于2015年4月1日上午行腹腔镜下胆囊切除、胆总管囊肿切除、肝总管-空肠吻合术。

手术过程顺利，于16:30结束肝总管-空肠吻合后，清点手术所用物品时，发现少一根4-0带线慕斯针。

经近2小时的查找，在患者腹腔镜内发现了遗留的慕斯针。

【调查分析】一、调查：某院手术台上，“肝总管-空肠吻术”已近“关腹”。

器械护士清点物品，发现少了一根带线慕斯针，告知手术医师，医师认为已将术中所用缝针全部交给器械护士；因此护士及手术医生分头在台下台上寻找，均未发现。

手术医生坚持认为针不在腹腔里，并要求关闭伤口。

手术室护士立即制止，并要求用C型臂机透视寻针。

第一次透视下也未发现此针。

手术医生再次提出关闭伤口，再次被护士制止，并要求手术医生查看手术录像，同时请熟练掌握C 型臂机的骨科医生协助术中拍片，在骨科医师的建议下，将患者体位由人字位改为平卧位，在透视到患者右上腹时，在肝区处发现一圆针影像，确认为是丢失的4-0的带线慕斯。

手术医生也通过术中录像回放，发现固定肠管的带线慕斯针并未剪下。

故重建气腹，在腔镜下取出带线针。

寻针过程历时2小时。

二、分析：1、手术医生安全核查意识淡漠：○1器械护士按常规清点物品，发现少了一根带线慕斯针，告知手术医师，而手术医师则主观认为已将术中所用缝针全部交给器械护士；○2由于手术大时间长，参加手术人员均感疲惫，从心里上希望尽快结束手术，故第一次用C型臂机透视后未发现针后就急于要求关闭伤口。

2、手术室护士严格执行手术用物清点核查制度和手术安全核查制度，坚持必须找到“这根针”才能关闭伤口。

分析第一次找寻未果的原因，然后充分调动多方资源，○1请手术医师回访手术录像查找；○2请骨科医师、麻醉医师指导、协助，○3通过改变体位后再拍照，最终找到缝针，避免了一起严重医疗安全不良事件的发生。

【改进措施】1、定期培训医务人员：学习手术安全相关的规章制度。

2、手术室循环播放手术安全核查录像，时时提醒。

3、拓展学习各种手术器械在X线下的现象特点。

4、强调：严格执行正确操作流程—○1护士清点手术用物时，手术医生配合清点工作。

○2术前用物清点未完成时，手术医生不应该开始手术。

○3术后关伤口前，手术用物核对有误时，配合护士寻找。

【给医务人员建议】1、手术中确实做到三方核查，不做“面子工程”、不留“死角”。

2、医护配合，互相监督。

3、建立规范手术用物清点不符时的处理流程。

【给医院的建议】纵观医疗安全不良事件的发生，大部分不是没有制度，而是制度没有有效落实。

针对本案例，落实手术安全核查制度，严格执行手术用物清点核查制度，是避免医疗不良事件发生的基本保证。

因此加强医务人员患者安全教育的培训，强化其患者安全的意识，严格执行制度，“将行为关进制度的笼子里”，才能有效保障患者安全。

用药差错事件安全目标：严格执行查对制度，正确识别患者身份事件级别：Ⅲ类（未造成后果的事件）事件分类：病人辨识事件【事件回顾】某手术患者术后返回病房，病房医护人员发现，患者正在静脉输注的药品上写着另一位患者姓名。

该静脉输注药品（葡萄糖注射液）系由手术室带回。

【调查分析】患者甲术前禁食，病房为其滴注葡萄糖以防出现低血糖，故患者甲带静脉液体被推入手术室。

麻醉前，麻醉医师按常规更换滴注药品，将葡萄糖滴注液置于一旁。

患者甲术毕，安返病房。

接台手术患者被乙被推入术间，术毕，处于不浪费剩余药品的目的，麻醉师将一旁患者甲所剩药品接入患者乙的套管针。

【改进措施】1、为防止手术室液体输入错误，规定择期手术患者不得携带滴注药品进入手术室（抢救等特殊情况除外）。

2、手术室内使用的药品（麻醉医师或护士），应严格执行查对制度。

3、明确手术室内患者静脉通路的责任人。

【给医务人员建议】在繁忙的临床工作中，医务人员往往会忽视繁琐的查对制度，但无数的经验和教训都表明查对制度在保证医疗安全中的重要作用。

医务人员作各类操作时，都要严格执行查对制度。

【给医院的建议】对于查对制度的落实，无论是在认识上还是在具体执行上，护士的规范程度都远远超过临床医师，这是所有医院管理者的共识。

如何提高医生的查对制度落实，是每一位医院管理者需要思考的问题。

我们认为应通过不断的患者安全教育强化医生的主观认识程度，辅以相应的规范制度强化落实，最终养成良好的医疗操作习惯，避免各类不良事件的发生。

在具体操作上，可以通过信息化手段落实，例如移动PDA扫码系统的使用，让信息查对这一繁琐的人为核对过程变为了轻轻一扫即完成的简便操作，这在一定程度上解放了一线医务人员。