**市基本公共卫生服务项目
疾病预防控制
二〇一五年度
工
作
台
帐
乡镇（街道）村（社区）
**市疾病预防控制中心
**市社区基本公共卫生服务项目疾病预防控制工作
台帐
目录
1.村（社区）公共卫生服务基本情况表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1
2.村（社区）健康教育宣传栏内容登记表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2
3.健康教育资料发放登记表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3
4.行政村农户健康教育资料发放统计表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4
5.村（社区）健康处方放置登记表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯5
6.社区健康教育讲座计划表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6
7.社区健康教育活动统计表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯7
8.高血压随访管理统计表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯8
9.高血压高危人群随访服务记录表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯9
10.糖尿病随访管理统计表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯10
11.糖尿病高危人群随访服务记录表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯11
12.村（社区）流动儿童变动情况调查登记月报表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯12
13.村（社区）卫生室门诊传染病报告登记表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯13
14.突发公共卫生事件报告登记表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯14
15.村（社区）死亡登记册⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯15
16.村（社区）传染病病人管理情况表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯16
余姚市基本公共卫生服务项目
（一）基本情况（管、联、责）**市行政村（社区）公共卫生服务基本情况表
总户数: 总人口数（常住人口）：户籍人口数：
流动人口数：60岁以上老人数：
村负责人职务办公室电话手机
公共卫生管理联络员职务办公室电话手机
联村责任医生：姓名（）（）（）
手机（）（）（）乡村医生：姓名（）（）（）
电话（）（）（）自然村（片）名总户数联络员姓名联系电话
**市基本公共卫生服务项目
（二）健康教育 1 （管、联、责）
村（社区）健康教育宣传栏内容登记表
更换时间
地点
内容
照片粘贴处
更换人
更换时间
地点
内容
更换人
照片粘贴处
工作要求：1.乡（镇）社区卫生服务中心/行政村（社区）设置健康教育宣传栏，结合
少于6次。

2.登记以照片小样为主,要求全景、局部两张照片。

**市基本公共卫生服务项目
（二）健康教育 2 （管、联、责）
健康教育资料发放登记表
发放
资料名称及期次发放日期发放者接收者备注（地点）数量
工作要求：每户应获得1份资料。

WORD格式
**市基本公共卫生服务项目
（二）健康教育3 （管、联）
行政村农户健康资料发放统计表
统计人：统计时间：
发放户数
自然村（片）名称总户数发放率
第一季度第二季度第三季度第四季度合计
总计
-7-
专业资料整理
**市基本公共卫生服务项目
（二）健康教育 4 （管、责）
村（社区）健康处方放置登记表
放置日期处方内容放置数量放置者
总计：处方种类种数量
工作要求：社区卫生服务站提供12种以上，随时补充，每半年统计一次。

**市基本公共卫生服务项目
（二）健康教育 5 （管、联、责）
社区健康教育讲座计划表
乡镇(街道)、村(社区)
主讲人
地点内容形式传授人群（单位）
工作要求：开设社区健康教育讲座，每二个月一次，人数不少于50人。

制定日期：课程安排人：
**市基本公共卫生服务项目
（二）健康教育 6 （管、联、责）
社区健康教育活动统计表
活动日期活动地点参加对象人数内容形式资料发放数量
本年度合计：活动场次：人数：资料发放数量：
工作要求：活动通知、签到、课件资料、小结、现场照片等过程性资料齐全，并附于该
表
**市基本公共卫生服务项目
（五）流动儿童管理（联、责）
村（社区）流动儿童变动情况调查登记月报表
家长姓名
儿童性出生现住址房东接种证
变动情况
联系电话
原籍
有/无流入流出流出
父亲母亲姓名别日期(自然村)姓名
日期日期去向
注：调查对象为本月内有变动情况（迁进、迁出）的≤7岁流动儿童，每月2次。

调查日期：调查人：
专业资料整理
-12-
专业资料整理
WORD格式
（七）公共卫生信息收集与报告2 （责、联）
突发公共卫生事件报告登记表
1.事件类别：①食物中毒②传染病③群体性不明原因疾病④不明原因死亡病例⑤
职业危害⑥环境污染⑦饮用水污染⑧重大动物疫情⑨其他
2.事件发生地及场所：村
3.发生时间：月日时分
4.发病人数人，死亡人数人
5.主要症状（现象）：
6.已采取的措施：
①采样、检验情况
②控制措施
③救治情况及其他
7.接报单位：
报告方式：①电话报告（电话号码）②上门报告③其他
接报人姓名：
报告人所在单位：报告人签名：
报告时间：年月日时分
**市基本公共卫生服务项目
（八）公共卫生信息收集与报告 3 （责）
村（社区）死亡登记册
常住户口婚姻文化出生死亡实足死亡生前最高
编号姓名性别民族职业诊断依据根本死因备注
地址状况程度日期日期年龄地点诊断单位
-14-
专业资料整理
-15- 专业资料整理
**市基本公共卫生服务项目
（九）传染病管理（责、联）
村（社区）传染病病人管理情况表
病名姓名性
年龄地址
诊断确诊个案调消毒隔离解除处理是
备注别单位日期查日期日期日期日期否规范
-16-
专业资料整理。