编号：_________

遗赠扶养协议公证书（1）

甲方：_____________________________

乙方：_____________________________

签订日期：______ 年 _____ 月_____ 日

（）字XX第XX号

兹证明遗赠人XX （男或女，XX年X月X日出生，现住XX 省XX 市XX街XX号）与扶养人XXXX（单位全称）的法定代表人（男或女，XX年X月X日出生，现住XX省XX市XX 街XX 号）于XX 年X 月X 日自愿签定了前面的《遗赠扶养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。

XX与XX（单位名称）的代表人XX签定上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国继承法》的规定。

中华人民共和国XX 省XX 市（县）公证处

《遗赠扶养协议公证书（1）》