抗菌治疗的必要性


美国每年有2千万急性细菌性鼻窦炎病例
容易导致严重的后遗症：
包括脑膜炎、脑脓肿、眼眶蜂窝织炎、眼眶脓肿1
1. Richard M. Rosenfeld, et al. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2007, 137: S1-S31.
急性鼻窦炎主要致病菌组成
23% 37%
12% 28%
流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 （包括厌氧菌） 其他
Huang WH. Am J Rhinol. 2004 Nov-Dec; 18(6): 387-91.
• 随着肺炎链球菌等菌株耐药率的增加 • 混合感染多见，合并厌氧菌比例较高
• 经验性选择抗菌药物治疗呼吸道感染包括急 性细菌性鼻窦炎面临重大挑战
Karageorgopoulos DE, et al. Fluoroquinolones compared with beta-lactam antibiotics for the treatment of acute bacterial sinusitis: a metaanalysis of randomized controlled trials. CMAJ. 2008, 178(7): 845-54.
慢性鼻窦炎的危 害：
急性鼻窦炎迁延 为慢性鼻窦炎
• •
慢性鼻窦炎严重影 响患者生活质量
慢性鼻窦炎常合并 有获得性免疫缺陷 症、囊性纤维化和 哮喘，对于临床治 疗是严峻的挑战3 慢性鼻窦炎需规范化综合治疗
1、SIEGERT R. et al. RESPIRATORY MEDICINE. 2000;94:337-344.
1.左可军, 许庚, 史剑波, 等. 慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者的生存质量调查. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2OO6, 41(10): 748-752. 2.张永波, 王启荣, 古林涛, 等. 慢性鼻窦炎鼻息肉生活质量评估及影响因素分析. 山东大学学报(医学版) . 2007, 45(11): 1178-81.
鼻窦炎对生活质量的影响
• 国内研究：
• 使用SNOT-20量表的研究1显示，影响QOL的主要 问题是：
• 必须擤鼻涕、流黏稠鼻涕、头晕和鼻涕向后流 • 注意力不集中、缺乏高质量睡眠
• 使用SF-36量表的研究2发现病史对患者QOL影响最 大，病史越长，其QOL越低：
• 患者长期鼻塞、流涕等症状，造成鼻腔通气引流不良 • 引起睡眠障碍、注意力不集中等生理影响
• Gliklich等4使用SF-36调查显示慢性鼻窦炎患者QOL 充血性心力衰竭
计分： 躯体疼痛
社会功能 活力 总体健康 显著低于 心绞痛 慢性阻塞性肺病 背脊疼痛等慢性病患者 显著低于 普通人群
1. Metson RB. Laryngoscope 2000;3:24–28. 2. Alobid I. Allergy 2005;60:452–458. 3. C. M. van Oene. Allergy. 2007, 62: 1359-1371. 4. Gliklich RE. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995, 113: 104-109.
使用抗生素治疗更早缓解症状
Dan Merenstein. Are antibiotics beneficial for patients with sinusitis complaints? A randomized double-blind clinical trial. The Journal of Family Practice. 2005, 54(2): 144-151.
荟萃分析结论：应用抗菌药物效果优于安慰剂 组
1. Richard M. Rosenfeld, et al. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2007, 137: S32-S45. 3. Jim Young, et al. Lancet. 2008, 371: 908–14.
•
手术目标和基本原则
• 为粘膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境为目标结构重建、 清除病变、改善通气、通畅引流、黏膜保留为手术基本原则
•
特殊注意
• 不能寄希望于单纯依靠手术的方式解决，手术本身并不能直接治疗炎 症
慢性鼻窦炎
药物治疗后
慢性鼻窦炎规范化综合治疗的概念
• 时间概念
• • • 手术前期(术前准备期)：7-14 天 手术中期(住院治疗期)：8-10 天 手术后期(术后随访期)：3- 6 月 抗菌药物(莫西沙星、阿莫西林+克拉维酸、二代头孢)
鼻窦炎的分类
2007年美国SAHP临床指南1将鼻窦炎分为3 类：
• 急性鼻-鼻窦炎
• 病毒性鼻窦炎
• 急性细菌性鼻窦炎
• 亚急性鼻窦炎 • 慢性鼻-鼻窦炎和复发性急性鼻-鼻窦炎
1. Richard M. Rosenfeld, et al. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2007, 137: S1-S31.
2、J.M. KLOSSEK et al. Int J Clin Pract. 2005;59:230-238.
3、Majima Y et al. Am J Med. 2004;117(9A)20s-25s.
慢性鼻窦炎规范化综合治疗的概念
• 慢性鼻窦炎规范治疗
• 由手术前、后系统的全身和局部药物治疗、正确手术方式的选择、连 续的手术后随访和处理构成的综合性治疗过程
• 并且妨碍社交功能，也在心理健康方面造成很大影响
目 录
• 鼻窦炎的危害
• 鼻窦炎的抗菌治疗原 则
• 抗菌药物的选择
是否需要抗菌治疗？
• 2007年Otolaryngology–Head and Neck Surgery 一篇系统综述1，2008年Lancet Infect Dis2和 Lancet3各发表了一篇荟萃分析，探讨鼻窦炎治疗是 治愈 否需要抗生素
Jack B. Anon Clin Infect Dis. 2005; 41:S167析
• 比较呼吸喹诺酮和β-内酰胺类对急性鼻窦炎的
莫西沙星 VS 阿莫西林 疗效
• 结论：
• 在临床可评价的患者中应用呼吸喹诺酮更易获得临
床成功(OR 1.29, 95% CI 1.03–1.63)
经验性抗菌治疗
Right
Patient
合适的患者
Right
Time
恰当的时机
Right
Antibiotic
正确的 抗菌药物
鼻窦炎
经验治疗
莫西沙星
急性细菌性鼻窦炎治疗不当的转归
急性细菌性鼻窦炎危 害：
• 急性细菌性鼻窦炎 若未治疗或治疗不 当可造成不可逆转 的改变及转变为慢 性鼻窦炎1
• 急性细菌性鼻窦炎 易导致患者生活质 量下降；同时增加 患者经济负担2
鼻窦炎抗菌治疗新进展
目
录 • 鼻窦炎的危害
• 鼻窦炎的抗菌
治疗原则
• 抗菌药物的选 择
鼻窦炎的发病率
• 美国2006年有3千多万18岁以上成年人患鼻窦炎1 • 占美国人口14%
• 因空气质量下降，发病率逐年升高 • 我国城市人口鼻窦炎的发病率大约在5-15% 2
1. National Center for Health Statistics /nchs/fastats/sinuses.htm 2. 中华耳鼻喉-头颈外科网 /
2. Matthew E Falagas, et al. Lancet Infect Dis. 2008, 8: 543–52.
鼻窦炎患者病原体变迁情况
病毒
需氧菌
患者比例%
厌氧菌
时 间
Itzhak Brook. Current issues in the management of acute bacterial sinusitis in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2007, 71: 1653-1661.
Reprinted from Australian Family • 2. 嗅觉减退或丧失 Physician. 2008;37(4):306-310.
鼻窦炎给患者带来的痛苦——并发
症
• 框内并发症
• 框格前蜂窝织炎、框内蜂窝织炎、眶骨膜下脓肿，
眶内壁与眶骨膜下积脓、框内脓肿、球后视神经 炎
• 颅内并发症
鼻窦炎给患者带来的痛苦——症
状
• 鼻窦炎发病的临床症状各异，危害极大
• 急性鼻窦炎1 ：
• 鼻塞
• 流涕(前鼻孔滴漏或后鼻孔滴漏) • 面部疼痛和满胀感
• 嗅觉减退或消失
• 慢性鼻窦炎1 ：
• 鼻堵塞
• 面部疼痛或满胀感
• 1. 变色的鼻腔分泌物或后鼻孔滴漏 Kim W Ah-See. 英国医学杂志中文版. 2007;10(3):161-164.
1. Lau J, Zucker D, Engels EA, et al. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. In Evidence Report/Technology Assessment, Vol. 9. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, 1–18, 1999. 2. McCaig LF, and Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA 273):214–219, 1995. 3. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA. 1997; 278: 901-4. 4. Kaliner MA, Osguthorpe JD, Fireman P, et al. Sinusitis: Bench to bedside: Current findings, future directions. Otolaryngol Head Neck Surg (suppl)116:1–20, 1997.