编号：_____________工伤私了赔偿协议书

甲方：________________________________________________

乙方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

协议人：（以下简称甲方）

协议人：（以下简称乙方）

乙方于______年______月被甲方聘为____________厂打磨工人。______年______月______日，乙方在本职工作完成下班时，在未经甲方的允许和批准情况下，私自去____________，由于______致使乙方____________受伤。

一、由甲方一次性赔偿乙方住院医疗费、后续医疗费、伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、受伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计人民币____________元整（______元）；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

甲方（公章）：

乙方（指印）：

年月日