幼儿园儿童安全责任事故登记表
幼儿园名称___________________ 机构性质___________ 联系电话 ______________
儿童姓名__________ 性别_________ 出生日期___________ 班级_________________ 家庭详细住址________________________________________ 邮编________________ 联系电话________________ 父亲姓名_______________ 母亲姓名 _________________ 户口类型：⑴常住⑵暂住⑶流动意外事故发生时间：_年_月_日—时意外事故的责任分类（根据事故的责任分类）：
⑴一般事故⑵责任事故⑶重大责任事故
意外事故类型（根据事故的原因分类）：
⑴交通事故⑵跌落、摔伤⑶中毒⑷溺水⑸意外窒息⑹机械损伤⑺ 烧烫伤⑻电击伤⑼动物咬伤（10）冒领、走失（11）体罚、变相体罚（ID 其它
意外事故治疗结果：⑴治愈⑵残疾⑶死亡
事故经过和处理结果：________________________________________________________。