STEMI再灌注方法
STE MI
急诊血管重建 溶栓
（急诊PCI、CABG ）
溶栓治疗概况
?溶栓治疗概况
2000年 后
90年代
80年代
1959年
链激酶首次 用于治疗血栓 栓塞性13 疾病
证实梗死动脉 血栓栓塞是
STEMI主要原 因,溶栓开始 用于STEM I
13
溶栓广泛 应用于 STEMI
急诊PCI的出 现使溶栓临 床应用有所
瑞通立的作用机理
纤维蛋白
60min
阿替普酶 100mg ， 是 90min
无
轻度 ＞80 54
瑞替普酶
10MU 静推， 2次给药
是
无
中度 ＞80 60
替奈普酶 30～50mg 根 是
无
极小 75 63
注：a.体重＜60据kg，体剂重量为a 30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg.
19
Time is Muscle
?溶 ?栓 ?时 ?段 ?？ ?？ ?？
溶栓治疗的时机
<3小时
最有意义，IRA 的再通率高，死 亡率明显降低， 其临床疗效与直 接PCI相当
3-12小时
只有较少意义,其疗 效不如直接PCI， 但临床仍能获益， 对于有条件行转运 PCI者，可行转运 PCI治疗
>12小时
恢复心肌再灌注 尽早、充分、持久
缩小 梗死面积
11
保护 左室功能
预防 心衰与 改善预后 心源性休克
Yusuf S, et al. Circulation . 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schr? der R, et al. J Am Coll Cardiol. 2019;26:1657-1664.
The Fibrinolytics Therapy Trialists' collaborative group. Lancet. 1994; 343:311.
溶栓剂的颅内出血和病死率
12
10
(%) 8
Percentage
6 4
2
0
TNK in ASSENT-2 rt-PA in ASSENT-2 rt-PA in GUSTO I SK in GUSTO I SK in INJECT rPA in GUSTO III rPA in INJECT
0.93 0.94 0.72 0.54 0.37 0.91 0.77
Intracranial haemorrhage
9.53 9.02
7.4
7.47
6.17 6.15 6.3
Mortality
STEMI血栓学说
?1910年 苏联Obraztsov 和Strazhesko 首次 描述5例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓形 成
3. Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol 2019; 44: 783–789.
35.1
53.0 40.4 20.7 3.4
52.0
– – 48.1 –
欧洲住院STEMI再灌注治疗状况
Widimsky P et al. Eur Heart J 2019;31:943-957
急性心肌梗死溶栓治疗进展
——《瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识》解读
北京大学第三医院
斑块破裂+血栓形成=AΒιβλιοθήκη S白色血栓红色血栓
AMI 溶解血栓治疗的理论基础
STEMI
?冠状动脉完全闭塞 ?部分心肌无血流供应
?导致患者致死及致残重要因素 ?尽快开通梗塞相关血管（IRA）挽救濒死的心肌
需要紧急再灌注治疗！！！
45.0
Catheterization (%)
61.0
PCI
44.4
P?rEimHSa=ryEuPrCoIHeart Survey
–
1. Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2019; 93: 288–293.
CAB2G. Ha(s%dai)D et al. Eur Heart J 2019; 23: 1190–12051..0
临床益处不大
（新的专家共识 提示，若无介入 或转运条件，溶 栓仍可获益）
溶栓治疗效果
16
对照组
14
溶栓组
12
10
11.5
8
6
9.6
4
2
0 对照组
N=29286
溶栓组
N=29316
? 每1000个心梗患者 中，溶栓治疗可挽 救19个患者的生命 (GISSI-1)
?Lancet 1994,343:311
尽早溶栓治疗可以显著降低STEMI病死率
4.0
difference
days at35
3.0
% Absolute
mortality in
2.0 1.0
0.0
3.5% ?
时间对再灌注治疗非常重要！
2.5% ?
1.8% ?
1.6% ?
0.5% ? 0 – 1 2 – 3 4 – 6 7 – 12 12 – 24 Time from onset of symptoms to treatment (hours)
? 渗透性溶栓，溶栓 速度更快
? 半衰期较长，可静 推给药
18
不同溶栓药物的比较
溶栓药物
常规剂量
纤维蛋 白特异
性
抗原性 及过敏 反应
纤维蛋 白原消
耗
90mi n再通 率(%)
TIMI 3 级 血流(%)
尿激酶 150万单
否
位,60min
无
明显 53 28
链激酶 150万单
否
有
明显 50 32
位,30 ～
溶栓治疗
优点： 快速、有效、经济、简便易行、 无需特殊设备及技术，易于广泛推广
16
溶栓药物的选择
17
溶栓药发展历程
第三代
第一代
? 链激酶和尿激酶， 无溶栓特异性
? 开通率较低 ? 出血发生率较高
第二代
? 阿替普酶（ rt-PA）， 特异性溶栓药
? 半衰期短 ? 给药不方便
? 瑞替普酶（ rPA ）， 特异性溶栓药
下降
国外仍有近40%患者 接受溶栓；国内
CREATE研究显示 11.5%患者接受PCI 52.5% 溶栓 37.6%未行再灌注
溶栓治疗--广泛应用的STEMI再灌注策略
GRACE 1 (n=5476)
EHS 2 (n=3438)
NRMI 3-4 3 (n=153,486 ）
Thrombolytic agent (%)
?直至70年代，血栓的作用意见不一
?1980年 Dewood 等在新英格兰医学杂志发 表的文章 具有划时代意义
发生时间 血栓检出率
4h STEMI 12-24h
87% 65%
?不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成
ACS治疗的发展历程回顾
STEMI现代治疗目标： 时间就是心肌,血流就是生命
时间就是心肌