3．生物制品还需附检验报告书和合格证方能使用。
XYPH－D－YW－154版次：1.0启用日期：2011/09/01长期保存 信宜市人民医院
病
人
或
家
属
意
见
1．使用自备药品存在的风险:：
①有关药物的副反应；
②患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害；
③其他难以预料的并发症和意外；
④药品质量不合格。
2．以上情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，我对自备药使用可能出现的风险表示理解。此过程中如果出现药物不良反应后果由本人负责，不与医院发生纠纷。
本人自愿要求并授权医院使用自备药品。
患者或家属签名________________时间20____年_____月_____日
备注
1．为确保用药安全，病人住院期间原则上一律使用本院药房根据医嘱发出的药物。
2．因病情原因确实需要使用的特殊药物，本院无备药可供且无同类药品可替代时，在主管医生允许的情况下，经科主任同意，方可使用，并在本知情同意书上签名。
患者自备药品使用知情同意书
科别
床号
姓名
性别
年龄
诊 断：
住院号
医
生
填
写
1．自备药品使用的理由：
2．格：数量：批号：______
3．使用方法：□静脉注射□肌肉注射□皮下注射口服□其它________________
主管医师签名 ___________科主任签名 _____________时间 20___年_____月_____日