麻醉医师定期能力评价与再授权表科室年度姓名性别出生年月
专业技术职称取得时间聘任时间
完成本级别
麻醉例数
在上级医师指导
下完成上一级麻
醉例数
有无医疗事故及纠纷发生有无越级麻醉
考评结果
合格不合格
是否同意再授权同级别手术麻醉是否同意晋升上一级
别麻醉
是否再授权同级别麻醉是否降低麻醉级别
科主任意见年月日
医务科意见年月日
诊疗技术资格许可授权考评领导组意见：
年月日
麻醉权限申请表
科室年度
姓名性别
职称申请麻醉级别
申请理由：
申请人签名年月日科室意见：
科主任签名年月日医务科意见
盖章
诊疗技术资格许可授权考评领导组意见：
年月日。