印刷流水号：调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□Array表号：CRCA2015-1制定机关：民政部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2014]87号有效期至：2015年9月********************************************************************* 第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷（长表）********************************************************************* 一、访问地点：省(自治区、直辖市)___________________ 地级市_______________________________ 县（市、区）_______________________乡镇/街道 ____________________村（居）委会_______________________家庭地址 ____________________调查员签名：_______________ 电话：____________ 日期：___月___日乡级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日县级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日录入人员签名：_____________ 电话：____________ 日期：___月___日【调查导语】尊敬的__________（被访老人姓名）老人家:您好！我是第四次老年人生活状况调查的工作人员，这次调查是全国老年人生活中的一件大事，得到了全国老龄工作委员会和国家统计局的批准。

我们希望通过这次调查，全面了解全国老年人生活的各种情况、困难和问题，为党和政府制订政策提供依据，目的是提高全国老年人的生活质量和水平。

我们将严格遵守《统计法》的有关规定，认真做好相关保密工作。

希望您告诉我们您生活的实际情况，非常感谢您的合作！【填表说明】A 基本状况A1 被访老年人性别：【调查员观察填写】 1男 0女A2 被访老年人出生年月：【调查员根据身份证填写】 _____年_____月A3 您的户籍属于哪种类型？【调查员根据户口簿填写】1农业 2非农业 3统一居民户口A4 您属于哪个民族？【调查员根据身份证填写】1汉族 2壮族 3回族 4满族 5维吾尔族6苗族 7彝族 8土家族 9藏族 10蒙古族11其他民族__________________（请写出民族全称）A5 您的文化程度：1未上过学（包括扫盲班） 2小学（包括私塾） 3初中 4高中/中专/职高 5大学专科 6本科及以上A6 您的专业技术职称： 1没有 2技术员级 3初级职称 4中级职称 5高级职称A7 您的政治面貌： 1群众 2中共党员 3民主党派 4无党派人士A8 您现在的婚姻状况：1有配偶，配偶年龄________周岁？ 2丧偶，丧偶距今________年了？ 3离婚，离婚距今________年了？ 4从未结婚B 家庭状况【调查员：接下来，我们想了解您的家庭状况】B1 您现在的子女情况：【调查员：包括养/继子女，不包括儿媳/女婿】B1.1 儿子_____人； B1.2 女儿_____人。

【没有子女的，跳问B2】B1.3 您子女中有生活困难的吗？ 1有 0无【跳问B1.5】B1.4 您长期在经济上支持生活有困难的子女吗？ 1有 0无B1.5 您是不是由子女轮流赡养？ 1是 0否B1.6 您觉得您的子女孝顺吗？ 1孝顺 2一般 3不孝顺B2 现在，您家（与您同吃同住）有哪些人？（多选题）【调查员：按照与被访老年人的关系选择，并写明人数】□单独居住□配偶□(岳)父母_____人□儿子_____人□儿媳_____人□女儿_____人□女婿_____人□(外、重）孙子女_____人□保姆_____人□其他_____人B3 您有子女居住在本省以外吗？ 1有 0无【跳问B4】B3.1 您在本省以外居住的子女有几人？__________人B3.2 您在本省以外居住的子女每年回家看望您几次？1少于一次 2一次 3二至三次 4四次以上B4您愿意和子女长期一起生活吗？ 1愿意 2不愿意 3看情况B5 您现在帮子女做以下事情吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□照看家□做家务 *(农村）□干农活□照看（外）孙子女□其他（请说明）____________ □都没有做B6 您经常来往的亲属/朋友有____________人?B7 今年以来，您家发生了哪些重大事件？(多选题)【调查员：逐项询问】□子女失业□子女离异□纠纷/官司□亲人大病□亲人去世□其他（请说明）__________ □都没有B8您平时主要利用什么交通方式出行？(多选题）【调查员：逐项询问】□骑自行车□骑摩托车/电动车□乘公交车□乘地铁□乘出租车□开／坐私家车□其他（请说明）__________ □都没有B9 您家里有重大支出谁说了算？ 1自己 2配偶 3子女 4共同协商C 健康医疗状况【调查员：接下来，我们想了解您的健康医疗状况】C1 您吸烟吗？1从来不吸烟【跳问C2】 2曾经吸烟，现在已经戒烟3经常吸烟 4偶尔吸烟C1.1 您吸烟多少年了？__________年C2 您喝酒吗？ 1不喝或偶尔喝 2每周1-2次 3每周至少3次 4经常醉酒C3 您平时的睡眠质量怎么样？ 1非常好 2比较好 3一般 4比较差 5非常差C4 您看得清楚吗（包括戴眼镜）？1非常清楚 2比较清楚 3一般 4不太清楚 5 几乎/完全看不清C5 您听得清楚吗（包括戴助听器）？1很难听清楚 2需要别人提高声音 3能听清楚C6 您的牙齿影响您吃饭吗？ 1有影响 0没影响C7 您经常有疼痛感？ 1有 0没有【跳问C8】C7.1 如果您经常有疼痛感，疼痛程度如何？ 1不严重 2一般 3严重C8 您每周锻炼几次？ 1从不锻炼 2不到一次 3一至二次 4三至五次 5六次及以上C9 您吃保健品吗？1从来不吃 2偶尔吃 3经常吃C10 2014年，您是否体检过？ 1是 0否C11 您患有下列慢性疾病吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□白内障/青光眼□高血压□糖尿病□心脑血管疾病（冠心病/心绞痛/脑卒中等）□胃病□骨关节病（骨质疏松/关节炎/风湿/椎间盘疾病等）□慢性肺部疾病（慢阻肺/气管炎/肺气肿等）□哮喘□恶性肿瘤□生殖系统疾病□其他慢性病（请说明）__________ □都没有C12 调查前两周，您是否生过病？ 1是 0否【跳问C13】C12.1 您这次生病属于哪种情况？1两周内新发生 2急性病两周前开始发病延续到两周内3慢性病两周前开始发病延续到两周内C12.2 您患病后，是如何处置的？1找医生看病 2未处置【跳问C12.4】 3自我治疗【跳问C12.5】C12.3 最近两周，您到医院或诊所看过几次病？_______次【跳问C13】C12.4 您未处置的主要原因是什么？（多选题）【调查员：逐项询问】□自感病轻□经济困难□没时间□行动不便□没人陪同□医院太远□就医麻烦□其他原因（请说明）__________【答完此题，跳问C13】C12.5 您采取过下列哪些自我治疗措施？（多选题）【调查员：逐项询问】□自己买药□采用传统方法治疗□使用保健康复设备□其他（请说明）__________C13 平时您主要在哪里看病的？【调查员：可能去了多个医疗卫生机构看过，填去的最多的医疗卫生机构】1私人诊所 2卫生室/站 3社区卫生服务中心 4乡镇/街道卫生院5县/市/区医院 6市/地医院 7省级医院 8其他（请说明）__________ C13.1 您去的最多的医疗卫生机构离您家有多远？1不足一公里 2一至二公里 3二至五公里 4五公里及以上C14 你到医院或诊所看病遇到过下列问题吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□排队时间太长□手续繁琐□无障碍设施不健全□不能及时住院□服务态度不好□收费太高□其他（请说明）__________C15 2014年，您住院几次？________次C16 2014年，您看病/住院总共花费多少钱？________元C16.1 其中，自费（不能报销）花了多少钱？________元C16.2 自费的部分里，您的孩子或他人替您支付了多少钱？________元C17 2014年，您在药店自费购买药物花了多少钱？________元C18 您享受了以下哪些医疗保障待遇？（多选题）【调查员：逐项询问】□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗保险□城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险合一）□城乡居民大病保险□职工大额医疗补助□公费医疗□其他（请说明）__________ □都没有C18.1 您认为医药费用报销是否方便？1很方便 2比较方便 3一般 4比较不方便 5很不方便C19 您是否购买了商业健康保险？ 1是 0否C20 您觉得自己的健康状况如何？ 1非常好 2比较好 3一般 4比较差 5非常差D 照料护理服务状况【调查员：接下来，我们想了解您的照料护理服务状况】D1D2 很多老年人有失禁的情况，您是否也有？（多选题）【调查员：逐项询问】□大便失禁□小便失禁□都没有D3 您现在使用下列辅具用品吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□老花镜□助听器□假牙□拐杖□轮椅□血压计□血糖仪□成人纸尿裤/护理垫□按摩器具□智能穿戴用品□护理床□其他（请说明）__________ □都没有D4 您现在的日常生活需要别人照料护理吗？ 1需要 0不需要【跳问D5】D4.1 您是否有人照料护理? 1有 0无【跳问D5】D4.2 您最主要的照料护理者是谁？1配偶 2儿子 3儿媳 4女儿 5女婿6孙子女 7其他亲属 8朋友/邻居 9志愿人员10家政服务人员（保姆，小时工等） 11医疗护理机构人员12养老机构人员13社区工作人员14其他人(请说明)__________D4.3 她/他(指最主要的照料护理者)的年龄？__________周岁D5 您家里还有其他需要照料护理的老年人吗？ 1有 0没有【跳问D6】D5.1 现在谁在照料护理他/她？1被访老年人 2其他人(请说明)__________D6 如果需要，您最愿意在哪里接受照料护理服务？1在家里【跳问D7】 2白天在社区晚上回家【跳问D7】3在养老机构 4视情况而定D6.1 如果入住养老机构，您（和家人）每月最多能承担多少费用？1 1000元以下2 1000-1999元3 2000-2999元4 3000-3999元5 4000-4999元6 5000元以上D7您对以下社区老龄服务项目的需要、知晓和利用情况：【调查员：逐项询问】E 经济状况【调查员：接下来，我们想了解您个人和家庭的基本经济状况】E1 您现在是否已经办理了离退休手续？1是 2否【跳问 E2】 3不适用（从未有过正式工作）【跳问 E2】E1.1 您离退休时的年龄是多少岁？__________周岁E1.2 您是否属于提前离退休？ 1是 0否E1.3 您离退休前的工作单位属于什么性质？1党政机关 2事业单位 3国有企业 4集体企业5私营企业 6三资企业 7部队 8农村集体9其他（请说明）__________E2 您现在还在从事有收入的工作吗（包括务工、做生意等）？1是 0否【跳问E2.3】E2.1 获得这份工作的途径？1个人关系 2单位返聘 3市场招聘 4政府帮助 5自己创业6其他（请说明）__________E2.2 上个月，您从事上述工作的收入为？__________元E2.3 您现在是否愿意从事有收入的工作（包括务工、做生意等）？ 1是 0否E3 *（农村）您现在是否从事农林牧副渔等经济活动？ 1是 0否【跳问E4】 E3.1 2014年，您从事上述经济活动的纯收入是？________元E4 您和老伴有没有存一笔养老钱？ 1有 0没有【跳问E5】E4.1 共存了多少钱？________元E5 您现在每月有以下固定收入吗？【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】E5.1 养老金（离退休金）________元 E5.2 遗属抚恤金____________元 E5.3 职业/企业年金___________元 E5.4 商业养老保险金________元E5.5 高龄津贴________元 E5.6 养老服务补贴__________元 E5.7 护理补贴________元 E5.8 最低生活保障金________元 E5.9 五保/三无救助金_________元E5.10 计划生育家庭奖励（特别）扶助金________元E5.11 其他社会保障收入（请说明）__________________，__________元E6 2014年，您和老伴还有以下收入吗？【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】E6.1 房租收入________元E6.2 利息收入________元E6.3 *（农村）土地出租／承包收入________元E6.4 原单位福利/集体补贴/分红_________元E6.5 子女（孙子女）们给的钱（含实物）________元E6.6 其他亲戚给的钱（含实物）________元E7 您现在从事下列哪些投资理财活动？（多选题）【调查员：逐项询问】□国债/债券□股票□基金□外汇□贵金属□其他理财产品□其他(请说明）__________ □都没有【跳问E8】E7.1如果有以上金融资产，现值总共________万元E8 您有产权属于自己（或老伴）的房子吗？ 1有 0没有【跳问E9】E8.1一共有几套？________套E8.2现在这些房子大约值多少钱？________万元E8.3如果把房子出售/出租/抵押以换取养老金，您愿意吗？1 愿意 2不愿意 3看情况E9 您现在居住的住房属于哪种情况？1自有产权 2子女的房产 3孙子女的房产 4租公房5租私房 6借住 7其他（请说明）__________E10 平均每月，您个人日常生活开支情况：【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】E10.1 个人用品类支出（包括烟酒、化妆品、洗漱用品等）________元E10.2 交通支出________元E10.3 通讯支出________元E10.4 雇佣保姆/钟点工/护工________元E10.5 卫生保健支出（美容美发、保健品、按摩等）________元E10.6 文体娱乐支出（看电影、订书报等）________元E11 2014年，您个人下列开支情况：【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】E11.1 衣装鞋帽类支出________元E11.2 旅游支出________元E11.3 给子女/孙子女________元E11.4 购买辅助器具（镶牙、轮椅、助听器等）________元E12 2014年，您和老伴以下支出情况：【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】E12.1 房租________________元 E12.2 取暖费____________元E12.3 物业费______________元 E12.4 购房/装修________万元E12.5 购买家具家电________元 E12.6 购买车辆__________万元E12.7 贵重首饰____________万元E13 您家平均每月食品支出（伙食费）是_____________元E14 2014年，您家总支出是_____________万元E15 2014年，您家总收入是_____________万元E16 您家现在大概有多少债务？_____________元E17 您是否觉得您的（孙）子女存在“啃老”的现象？ 1是 0否E18 您觉得自己的经济状况属于下列哪种情况？1非常宽裕 2比较宽裕 3基本够用 4比较困难 5非常困难F 宜居环境状况【调查员：接下来，我们想了解您的宜居环境状况】F1您现在居住的这个房子是什么时候建的？1 解放前2 50-60年代3 70-80年代4 90年代5 2000年以后F2 您家现在居住房子的建筑面积共有多少？__________平方米F3 您（和老伴）有单独居住的房间吗？ 1有 0无F4 您现在的住房中有下列生活设施吗?（多选题）【调查员：逐项询问】□自来水□煤气/天然气/沼气□暖气/土暖气□室内厕所□洗澡/淋浴设施□都没有F5 您现在的住房中有下列电子产品和家用电器吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□固定电话□老人手机□智能手机□普通手机□电脑□电视机□洗衣机□空调□电冰箱□空气净化器□净水设备□都没有F6 今年以来，您是否跌倒过？ 1是 0否【跳问F7】F6.1您最近一次跌倒的地点在哪？1卧室 2卫生间 3客厅 4厨房 5阳台 6门槛 7楼梯/台阶 8院子 9道路 10交通工具 11购物场所 12健身场所13公园 14劳动场所 15其他地点（请说明）__________F6.2 您跌倒后产生的后果是什么？1没有受伤 2轻伤，无需医治 3重伤，需要医治 4重伤，长期卧床F7 您现在的住房存在下列哪些情况？（多选题）【调查员：逐项询问】□光线昏暗□门槛绊脚或地面高低不平□没有扶手□地面滑□门用起来不合适□厕所／浴室不好用□没有呼叫/报警设施□有噪音□其他（请说明）__________ □都很好，没什么问题F8 您对现在的住房条件满意吗？ 1满意 2一般 3不满意F9 您在本社区（村/居）住了多少年？__________年F10 您与邻居关系属于哪种情况？1不了解 2仅限于打招呼 3经常走动 4必要时相互帮助F11 您对本社区（村/居）下列哪些情况感到满意？（多选题）□指示牌／标识□道路／街道照明□交通状况□生活设施□健身活动场所□公共卫生间□环境绿化□治安环境□尊老敬老氛围□都不满意G 社会参与状况【调查员：接下来，我们想了解您的社会参与状况】G1 您经常参加以下公益活动吗？（多选题）□维护社区社会治安□协助调解邻里纠纷□维护社区卫生环境□帮助邻里□关心教育下一代（不包括教育自己孙子女）□参加文化科技推广活动□都没有G2 您参加了下列哪些组织或团体？（多选题）【调查员：逐项询问】□社区治安小组□人民调解委员会□社会公益组织（志愿/慈善等）□文体娱乐组织（书画/歌唱/舞蹈等) □民俗/民间文化组织□专业技术团体或组织□老年合作组织（自愿养老团体/老年经济组织等）□其他组织（请说明）__________ □都没有G3 您参加过下列家族／宗族活动吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□修家谱／族谱□参加祭祖活动□参加家族／宗族组织的慈善/公益活动□帮助调解族内或族间纠纷□其他活动（请说明）__________ □都没参加G4 您是否参加了老年协会？ 1是 0否【跳问G4.3】G4.1您对老年协会组织的活动满意吗？1非常满意 2比较满意 3一般 4比较不满意 5非常不满意G4.2您希望老年协会开展哪些方面的活动？(多选题)【调查员：逐项询问】□学习／娱乐活动□困难老人帮扶活动□老少共融亲情活动□老年人权益维护□志愿公益活动□营利项目活动□参与社区公共事务□其他（请说明）__________ □没有建议【跳问G5】G4.3 您没有参加老年协会的主要原因是？（多选题）【调查员：逐项询问】□没有成立□不感兴趣□没有时间□身体不允许□家人不支持□其他（请说明）__________G5 您是否愿意帮助社区有困难的老年人？ 1是 0否G6 最近一次的社区选举您参加了吗？ 1参加了 0没参加G7 您是否关心社区事务公开？ 1关心 2不关心 3无所谓G8 本社区办大事时是否征求过您的意见？ 1是 0否G9 您是否向社区提出过建议？ 1是 0否G10 您是否关心国家大事？ 1是 0否H 维权状况【调查员：接下来，我们想了解您的维权状况】H1您知道《老年人权益保障法》吗？ 1知道 0不知道H2 您是否办了老年人优待证（卡）？ 1是 0否H3 您享受过以下老年人优待吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□免费体检□普通门诊挂号费减免□公共交通票价减免□公园门票减免□旅游景点门票减免□博物馆、公共图书馆等公共文化场所门票减免□都没有H4 今年以来，您家人对您有过下列行为吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□在您要求提供基本生活费时不给您提供□给您提供的住所条件差□不给您吃饱/吃的很差□不给您看病□在您需要时不照顾您□侵占您的财产□长期不来探望/问候/不和您说话□经常打骂您 *（仅对丧偶、离异老年人）□阻止您再婚□其他行为（请说明）__________ □都没有【跳问H5】H4.1如果存在以上情况之一，您采取了什么措施解决？（多选题）□自己委屈/忍气吞声□找亲属/宗族调解□找居委会（村委会）寻求帮助□找老年协会求助□找家人单位调解□打官司/找司法机关解决□向媒体反映□其他（请说明）__________H5 今年以来，您遇到过下列哪些情况？（多选题）【调查员：逐项询问】□上当受骗□被抢劫□被盗□被打骂/恐吓□其他（请说明）__________ □都没有H6 今年以来，您是否接受过法律援助？ 1是 0否H7您认为您的合法权益是否得到了应有的保障？ 1是 0否I 精神文化生活状况【调查员：接下来，我们想了解您的精神文化生活状况】I1您经常参加下列活动吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□看电视/听广播□读书/看报□去影院看电影/去戏院听戏□散步/慢跑等□打太极拳/做保健操等□跳舞（广场舞/扭秧歌）□打门球/乒乓球/羽毛球等□打麻将/打牌/下棋等□种花养草等□养宠物□钓鱼/书画/摄影/收藏□其他（请说明）__________□都没有I2您经常上网吗？ 1是 0否【跳问I3】I2.1 如果您经常上网，您做以下事项吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□看新闻□看影视剧□聊天□购物□玩游戏□炒股票□其他（请说明）__________I3您参加了老年大学／学校（含远程老年教育）吗？ 1参加了 0没参加I4您家附近有下列活动场所吗？您经常去参加活动吗？【调查员：逐项询问，如果被访老年人回答“无”或“不知道”，不再询问是否经常去】I2您经常去这些场所活动吗？I6 未来一年，您有出去旅游的打算吗？1有 2没有 3说不好I7 您现在信仰什么宗教？1不信仰任何宗教 2佛教 3伊斯兰教 4基督教 5天主教 6道教7其他宗教（请说明）__________I8 您的日常生活中出现过以下情况吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□突然对亲朋好友的面孔有陌生感□常常想不起亲朋好友的名字□出门后一时找不到自己的家门□经常忘记带钥匙□常常忘记灶上还煮着粥或烧着水□都没有I9 您感到孤独吗？ 1经常 2有时 3从不I10 在过去的一星期里，您有以下方面的感受吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□大部分时间觉得心情愉快□整天觉得烦躁和坐立不安□常常感到情绪低落□认为现在活着是件好事I11 您觉得自己的心理年龄是多少岁？__________周岁I12 由于各种原因，少数老人有轻生的情况，您怎么看？1珍惜生命 2顺其自然 3自己有权利放弃生命I13 以下说法您赞同吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□老年人应该发挥余热，参与社会发展□老年人就应该享受生活，得到家庭和社会供养□老年人是家庭的负担□老年人是社会的负担□老年人是国家和社会的宝贵财富□老年人应该自强自立，尽可能不给子女和社会添麻烦I14 总的来说，您觉得自己幸福吗？1非常幸福 2比较幸福 3一般 4比较不幸福 5非常不幸福********************************************************************* 【调查员：为了便于单位核实我对您的访问情况，请留下您（代答人）的姓名和联系电话】被访者签名______________________ ；电话号码________________________ 代答人签名______________________ ；电话号码________________________ 调查到此结束，多谢您的支持与配合！J 调查后记【调查员：调查结束后，请依据本次调查情况继续填写下面问题】J1老人现在居住的房屋属于哪种类型？1楼房 2平房 3土坯房 4其他（请说明）__________J2如果是楼房，被访老年人住几层？__________层J3如果是楼房，是否有电梯？1有 0没有J4在整个调查过程中，是否有他人在场？1 有 0 没有J5在场的其他人是否代答问题？1 是 0 否【跳至J8】J6代答人（与被访老年人的关系）1配偶 2子女 3孙子女 4其他人（请说明）__________J7 代答原因：（多选题）□因聋哑无法回答□因痴呆无法回答□回答不清□听觉障碍□生病不能接受访问□其他（请说明）__________J8对被访老年人的健康判断：1非常健康 2比较健康 3一般 4比较不健康 5非常不健康J9对被访老年人的生活自理能力判断：1完全自理 2部分自理 3完全不能自理。