收样人：
年月日
监理单位：
株洲南方监理事务所
见证人：
证号：300278
年月日
建设单位：株洲丹石精细化工有限公司
见证人：
证号：
年月日
本表一式四份：施工、监理、建设、检测各一份。见证人和取样人员应对试件的代表性和真实性负责。
2006-01-209
件
10．9S
2006-1-19
一组
3
高强螺栓
M30*100
2006-01-206
件
10．9S
2006-1-19
一组
二、施工试验
序
号
试块、试件
品称
型号
规格
连接
方法
代表部位
设计强
度等级
养护条件
试压
龄期
取样数量
试验要求
施工单位：湖南省工业安装有限公司
取样人：
证号：
年月日
检测机构（章）
施工单位（章）：湖南省工业设备安装公司送样人：伍志荣
日期：2006.01.25
一、材料复检
序
号
材料、构配件名称
规格
型号
出厂
批号
代表
数量
强度等
级牌号
生产厂家
生产
日期
取样数量
试验要求
1
高强螺栓
M27*90
2006-01-207
件
10．9S
宁波镇海金力高强度紧固件有限公司
2006-1-19一组源自2高强螺栓M20*75
株质安监统编
2005施管-18
见证取样送检委托单
工程名称：株洲市丹石精细化工项目（一期）建设工程302018□□
致：株洲质量检测中心（检测机构）
本工程厂房/仓库主钢架部位的连接螺栓（材料、构配件、试块、试件），经有关单位见证取样，手续齐备。现将样品送你单位按现行国家（行业）标准进行材料复检/施工试验、并要求于2006年01月27日提交检验报告。