出院诊断：冠心病 D临界病变
左侧肾上腺嗜铬细胞瘤 继发性高血压
儿茶酚胺性梗阻型心肌病
心源性晕厥
2型糖尿病
双肾囊肿
胃底息肉术后
后续治疗
出院15天后酚卞明加用至10mg q8h 维持治疗两月（此 间停用洛活喜。未再出现晕厥症状）
于20141028再次入院泌尿外科准备手术治疗。 术前心超结果如下图：（20141029） 于20141105手术切除左侧肾上腺嗜铬细胞瘤。手术过
20140809 查房纪录
主任查房： 根据患者送检血去甲变肾上腺素 1650.6pg/ml,血变
肾上腺素1965.2pg/ml，考虑嗜铬细胞瘤诊断，反复 晕厥，血压波动大，病情危重。建议转入监护病房 进一步治疗。 停倍他乐克，改卡维地洛 12.5mg bid 肾上腺CT检查
20140811肾上腺CT
体格检查
T：36.5℃ P：72次/分 R：20次/分 BP：182/95mmHg
神志清楚，体型可。皮肤粘膜未见淤斑、黄染，体表淋巴结未触 及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血、水肿，眼球运 动正常，双侧瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射存在。耳廓无 畸形、外耳道无流脓。副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽部无充 血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉略充盈，胸廓无畸形，呼吸正 常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无明显扩大，HR 72次 /分，律齐，心尖闻及SM III级。腹软，剑突下压痛无反跳痛，未 见肠型、蠕动波。肝脾肋下未触及，肝区有叩痛，Murphy征（）。移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门生殖器未查。脊柱未见 异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力可，双侧Babinski征阴性， Hoffman征阴性。
辅助检查
2014-7-25我院ECG：窦性心律，ST-T改变（V3、V4）。 2014-7-25我院肌钙蛋白-I：0.57ng/L，肌酸激酶85IU/L，
CK-MB9.10ng/ml，肌红蛋白111.30ng/ml,血钾： 3.9mmol/L。血糖：9.4mmol/L，尿素氮：7.9mmol/L， 谷草转氨酶：26U/L。血常规：WBC11.03*10~9/L，血 红蛋白143g/L，血小板107*10~9/L。
检测方法
一项多中心队列研究纳入了214例确诊嗜铬细胞瘤的患者和644例 确认未患嗜铬细胞瘤的患者(两组均完善了散发或家族性嗜铬细胞 瘤的检查)，报道了下述的一些生化检测方法的特点：
敏感性最高的是血浆分馏的MNs(99%)，其次分别为尿分馏的 MNs(97%)、尿儿茶酚胺(86%)，血浆儿茶酚胺(84%)，尿总 MNs(77%)和尿VMA(64%)。
结合患者反复体位改变后晕厥病史，考虑左室流出道梗阻，心源性晕厥。 今起改用倍他洛克缓释片至71.25mg.
鉴于患者血压波动大，不稳定，暂停用恬尔新。 送检血去甲变肾上腺 素及变肾上腺素
20140805心超
20140805
20140805心超
20140805
20140805多普勒
20140805
何时需怀疑嗜铬细胞瘤
患者满足如下一个或多个条件时需怀疑嗜铬细胞瘤： 高肾上腺素能症状发作(如非劳力性心悸、出汗、头痛、震颤或
问题
20140807查房纪录
今日主任查房追问病史：患者诉既往有晕厥病史，曾于2011年华山医院 就诊，当时行心超提示：左房内径正常，左室内径较小，室间隔稍增厚 为11-13mm，室间隔左室面见一粗大假条索乳头肌与室间隔相碰，彩色 多普勒示左室流出道花色湍流，连续多普勒估测左室流出压差42mmHg, 余左室壁不增厚，静息状态下各节段收缩活动未见异常。二尖瓣稍增厚， 开放不受限，彩色多普勒未及二尖瓣反流。二尖瓣稍增厚，升主动脉增 宽为39mm，LVEF 56%。结论：室间隔稍增厚，左室流出道压差 48mmHg，升主动脉增宽。一直服用康欣2.5mgqd.恬尔新30mgbid
程顺利。
20141029心脏多普勒
20141029
病理报告
病 理 号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 住 院 号: 床 号: 门 诊 号: 收到日期： 送检医院: 送检科室: 报告日期:
14-29830 戴丽珍 女 74岁 01184850 1735 0J01406879 2014-11-05 本院 泌尿肿瘤科病房 2014-11-17
肉眼所见：左侧肾上腺肿瘤：灰红灰黄组织一块，大小为4.5×2.8cm，有包膜，切面灰 红灰黄，质中。
病理诊断：左肾上腺良性嗜铬细胞瘤，脉管内未见瘤栓，肿瘤免疫组化结果：CgA+， Syn+/-，S-100支持细胞少量+，EMA-，CK-，NF-，NSE部分+，ki-67＜2%表达。
病变组织标本
特异性最高的是VMA(95%)，其次分别为尿总MNs(93%)、血浆 分馏的MNs(89%)、尿儿茶酚胺(88%)、血浆儿茶酚胺(81%)，而 最低的是尿分馏的MNs(69%)。
尽管特异性相对较低，作者仍然得出结论：血浆分馏的MNs是排 除或确认嗜铬细胞瘤的最佳检测方法，应当作为首选的诊断性试 验。
发生碳水化合物代谢异常(胰岛素抵抗、空腹血糖异常、明显的2型糖 尿病)与儿茶酚胺产生增加直接相关。这些异常会在切除分泌儿茶酚 胺的肿瘤后消退。
嗜铬细胞瘤临床表现的机制
嗜铬细胞瘤症状的产生是由于肿瘤过多分泌去甲肾上 腺素、肾上腺素和多巴胺，而中枢交感神经活动增强 可能也起到一定作用。
嗜铬细胞瘤存在两种罕见表现：
20150906 LAD
20150906 RCA
最终诊断
最终诊断：
嗜铬细胞瘤（左侧肾上腺）（术后） 继发性高血压（控制） 儿茶酚胺性心肌病（恢复） 儿茶酚胺性糖尿病（恢复） 儿茶酚胺性血管炎（恢复）
冠状动脉粥样硬化
教训
心内科医师对继发性高血压诊断的思路 对嗜铬细胞瘤的认识需要加强 晕厥原因的鉴别诊断
头痛可轻微或严重，持续时间多变，发生于多达90%有症状的 患者。
全身出汗发生于多达60%-70%有症状的患者。其他症状包括： 强烈心悸、震颤、苍白、呼吸困难、全身乏力和惊恐发作综合 征(尤其是产生肾上腺素的嗜铬细胞瘤)。
不典型嗜铬细胞瘤临床表现
不常见的症状和体征 其他可能出现的症状和体征包括：直立性低血压(可能反映低血浆容
1）仅分泌肾上腺素的肿瘤患者可表现为阵发性低血 压；
2）可发生高血压与低血压的快速周期性波动(如，每 7-15分钟)。
其机制尚不明确 。 补液及α-肾上腺素能受体拮抗剂治疗对后者可能有益。
嗜铬细胞瘤诊断
诊断方法 三联征 — 出现头痛、出汗和心动过速三联征的患者，
无论有无高血压均应评估嗜铬细胞瘤。此外，伴有阵 发性血压升高相关的发作(定义为某种或某些反复发作 的、呈自限性的、性质固定的症状的突然发作)的患者 应评估嗜铬细胞瘤。然而，临床医师应当清楚地认识 到，大部分有症状发作的患者并非患有嗜铬细胞瘤。 建议，在这种情况下将24小时尿分馏的MNs作为初始 的筛查手段，因为我们并不认为这些患者是嗜铬细胞 瘤的高风险人群。24小时尿分馏的MNs与血浆分馏的 MNs在敏感性方面相似，但是前者的特异性更高
量)、视物模糊、视乳头水肿、体重减轻、多尿、多饮、便秘、红细 胞沉降率升高、高血糖、白细胞增多、精神疾病及罕见的红细胞生成 素产生过多引起的继发性红细胞增多症。 在罕见的情况下，嗜铬细胞瘤可合并由于儿茶酚胺过量引起的心肌病， 类似于应激性(takotsubo)心肌病。患者可能因肺水肿而就诊，病情可 能随着开始应用β-肾上腺素受体阻滞剂而恶化。对嗜铬细胞瘤进行手 术或药物治疗后，整体或局灶性室壁运动异常可能得到改善。 在诊断性检查(如结肠镜)、麻醉诱导、手术的过程中，以及摄入某些 含有酪胺的特定食物或饮品或者服用某些特定药物[例如单胺氧化酶 (monoamine oxidase, MAO)抑制剂]出现阵发性血压升高相关症状 (高血压、心动过速或心律失常)的患者，应当针对嗜铬细胞瘤进行正 规的评估。
20140725 EKG急诊EKG
冠心病 急性冠脉综合症 心功能II级 高血压病（极高危） 空腹血糖受损 胃息肉术后
入院诊断
简略诊治经过：
根据患者病史及心肌酶升高，尽管心电图没有明显定位Q波， 仍考虑急性心肌梗死不能排除，给予冠脉造影：结果提示 LAD40-50%狭窄，TiIMI血流2－3级。心肌药物治疗。
住院期间，患者反复发生多次恶心，呕吐伴晕厥，血压波动 大，心超提示室壁肥厚，左室流出道压力阶差，提示梗阻性 心肌病。
根据患者症状及心脏超声报告，给予补充诊断：梗阻性心肌 病。给予缓释倍他乐克47.5mg qd。
患者仍然发作性晕厥，血压波动明显。
20140725LAD
20140725RCA
诊断是否明确？ 存在问题？ 下一步如何治疗？
继发性高血压误诊一例报告
病例摘要：
戴XX，女，73岁 2014年7月25日入院。
病例摘
主诉：间断性头晕1年，胸闷1天。
现病史：患者于1年前无明显诱因下出现行走或突然直立后头晕，伴视物模糊， 休息后好转，曾在本市多家医院就诊，考虑高血压，体位性低血压，一直应用 降压治疗，血压控制尚可。1天前下午突然出现胸闷、气急，伴恶心、呕吐、出 冷汗，持续约十分钟症状可自行缓解，无胸痛，无肩背部疼痛，无肢体抽搐、 无力，无二便失禁，无咳嗽、咳痰等不适，无黑朦晕厥等其他伴随症状，患者 今晨早餐后再次出现恶心、呕吐等症状，遂到我院就诊，来院途中出现黑曚晕 厥症状，查ECG：窦性心律，ST-T改变（V3、V4）。肌钙蛋白-I：0.57ng/L， 肌酸激酶85IU/L，CK-MB9.10ng/ml，肌红蛋白111.30ng/ml,血钾： 3.9mmol/L。血糖：9.4mmol/L，尿素氮：7.9mmol/L，谷草转氨酶：26U/L。 血常规：WBC11.03*10~9/L，血红蛋白143g/L，血小板107*10~9/L。门诊拟 “冠心病-急性冠脉综合征”收住入院。 患者自发病以来，神志可，纳可，大小便正常，近期体重无明显改变。