2
2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行
①未按流程要求确认诊疗方案
②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分
③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行
1
0.5
0.5
2
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
③科室危重患者难以处置时未及时上报医务处，每漏报一次扣0.5分
0.5
0.5
1
五、
病
种
质
量
控
制
(34)
2
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
①缺“新技术新业务准入管理制度”
②缺“新开展有创操作报批制度”
③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分
1
0.5
0.5
2
6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
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0.5
1
0.5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0.5
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0.5
0.5
四、
医
疗
安
全
(12)
6
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论
①科室人员对《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《条例》记录
③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本
⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣1分
⑧未登记、讨论发生的差错事故
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0.5
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1
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1
2
3、科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次
①缺培训记录
②抽查考核不合格，每人次扣0.5分
1
1
二
医
疗
规
范
(6)
5
1、有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范
①缺“临床诊疗指南”
①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分
②缺鉴别诊断内容， 每例次扣0.5分
③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分
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1
1
5
2、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序
①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分
1
1
2
4、建立 “危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
①缺“危重患者管理制度”
②危重患者抢救未进行全科讨论
5.输血记录准确及时。
6.严格执行输血袋回收制度。
7.开展成分输血比例≥90％。输血适应症合格率≥90％。红细胞使用率≥80％。
8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。
①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
③血液与血液的应用不合理或存在无明确适应证应用
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
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0.5
0.5
1
3
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程的质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量与安全工作会议
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
④无输血指征者
⑤每次输血未签订知情同意书或填写不规范。
⑥无故未行输血前检查者；未规范填写输血申请单；未履行审批手续。
⑦输血科取血时取血者与发血者未核；输血前未进行双人核对；输血完毕后未将血袋条形码贴输血记录单上。
⑧输血记录不规范；
⑨输血袋在24小时内未及时交回输血科。
⑩成分输血每下降1%扣1分；
⑾输血不良反应未及时报告到输血科，发现1例未调查处理1分
① 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分
②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定,违背1次扣0.5分
③诊疗方案中缺避免并发症的内容
④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容
⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录
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6
3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）
内科质量安全管理与持续改进评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
一
质
量
管
理
(8)
3
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
0.5
0.5
三
临
床
用
血
（6）
6
有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
1.严格掌握输血指征；
2.签订输血治疗同意书100%；
3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。
4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴输血记录单上。
①对告知内容不了解，每人次扣0.5分
②未落实告知程序，每例次扣0.5分
③科室未列出告知项目目录
④未维护和尊重患者的权益
0.5
0.5
0.5
0.5
3
考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：
1、诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员
②未落实“临床诊疗指南”
③缺“医疗护理操作常规”
④未落实“医疗护理操作常规”
⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录
⑥缺门诊患者收入住院标准或规范
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2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施
①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施