学生健康情况统计表
校区
班级
任课教师
科目
基本信息（有效期14天）
序 号
学员姓名
年龄
联系方式
返校日期 （公校）
未按时返 校原因
本人及家人
有无疫情高 发区（湖北 、国外）居
如有，填写详细起止时间及地 点
住/旅行史
本人及家 人有无新 冠确诊或 疑似病人
本人及家 人有无曾 被要求隔 离医学观 察（或居
本人或家 本人/家人
人有无新 有无发热
冠密切接 、干咳等
触者
症状

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1.本人及家人如有疫情高发区居住/旅行史，入学必须携带健康情况自查表； 2.本人或家人如有确诊/疑似病例/被要求医学隔离/密切接触者，入学必须携带健康证明和健康情况自查表，或者延迟入学 3.本人或家人有发热、干咳等症状，请说明患者与学员关系及诊断情况。入学携带健康情况自查表或者延迟入学