4、抗凝的管理 护理措施： 1.遵医嘱班0.25m予替罗非g/h静脉泵入改善心肌损伤（血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班能够予有效针对血液无复流现象，解决
血小板激活和聚集情况，保证血液回流，保护心肌组织。【3】 ）
2. 使用肝素行CRRT抗凝，根据情况调节肝素用量，维持APTT1.5~2.0 倍（约50~70s）(I,C) 【4】
心源性休克护理查房
基本资料
治疗经过 阳性治疗
01
02 03
Contents
目录
04 护理问题
05 护理措施
基本资料
王某，男，67岁，住院号826110。 因“胃癌术后第4天心跳呼
吸骤停，呼吸衰竭”由肝胆外科转入我科。 既往史：高血压、糖尿病 、脑梗塞、喉部恶性肿瘤切除术，右 眼青光眼术”。 转入诊断：心跳呼吸骤停、CPR术后、冠心病、急性心梗、休克 入科查体： 神志清楚，瞳孔左=右=3mm， 光感敏，气管插管接呼 吸机辅助呼吸，心电监护示：BP110/80mmHg，HR110次/分，R24次/ 分，T36℃，SPO293%,胃管、鼻肠管、腹腔引流管(带人),Autar评
04-07~08 继续鼻肠管营养，制酸护胃，营养神经、CRRT 治疗
04-09 胃管内抽出咖啡色内容物，调整抗凝用量，监测血常规，血凝常 规，并予输血治疗
04-10 转出。
注：病程中X摄片提示肺部感染严重；痰培养、血培养报告均提示阴性。
四、阳性资料
肌酐(u mol/L)
尿素氮(m mol/L)
04-01 心脏彩超示EF28%，肺水多，医生嘱托：CRRT负平衡，渐停去甲肾
04-02 调呼吸模式为PSV，夜间心电图提示室性心动，予可达龙对症处理 04-03 拔除气管插管
三、治疗经过
04-04~05 白细胞较前增高，更改抗生素，拔出深静脉置管，术后排气， 试吃SP，继续CRRT治疗。 04-06 患者血压偏低，心功能差，多巴胺强心升压
3.予阿司匹林片100mg 1/晚、辛伐他丁75mg1/日胃管注入行抗凝扩冠
治疗。 4.观察口腔、皮肤黏膜、胃肠道及穿刺点有无渗血。
【3】2015 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，中华心血管病杂志，2015,43（05）：380-393. 【4】李昌、宗文霞，林俐，等，替罗非班在ST段抬高急性心肌梗死合并糖尿病急诊经皮冠状动脉腔内介 入术治疗中的作用分析，现代诊断与治疗，2015（20）：126-127.
04~09：多巴胺1.5ug/kg.min，BP120/70mmHg、尿量>30ml/h
2、机械通气的护理
护理措施： 1、人工气道的管理： 1.1、3M胶布+白色系带双重固定气管插管 1.2、监测气囊压应使充气后气囊压力维持在25~30，当患者体位改变后 宜重新测量气囊压【2】 1.3、力月西2mg/h镇静，RASS评分0~-2分；按需吸痰，严格遵守吸痰操 作流程；翻身拍背q2h、机械排痰q6h,排痰过程中注意选择合适的频
分11分，Braden评分13分
三、治疗经过
03-30 入科后患者神志清楚，予MV、扩冠、抗凝,营养神经脏器保护等治 疗，行深静脉置管，去甲肾替代多巴胺行升压治疗，行桡动脉置管行 ABP监测，B超示双上肺多线，提示肺水，行血滤置管予CRRT治疗，持 续肝素4mg/h抗凝，替罗非班改善心肌损伤，力月西镇静。 03-31 继续CRRT，予扩容输血，加用阿司匹林等抗血小板及调脂扩冠药 物，予奥曲肽持续应用抑制腺体分泌。
症的发生，做好VAPຫໍສະໝຸດ 集束化措施。评价：机械通气期间呼吸机运行良好，报警能及时处理
六、护理措施
3、CRRT的护理
护理措施：
1、监测生命体征，低血压期间，CRRT引血速度宜慢。 2. 监测血凝、电解质、肾功能、血气情况，及时调整抗凝及置换
液配方。
3．妥善固定管路，严格执行无菌操作，防止血流感染 4.观察血滤机的运行情况，监测动静脉压、跨膜压、滤器情况。 5.记录CRRT液体平衡，做好CRRT期间的液体管理 6. CRRT并发症观察 04~03 血滤管阻塞，予更换置管后继续行CRRT治疗。
评价： 1.患者住院期间无再发心梗 2.04-09 胃管内抽出咖啡色内容物，减少抗凝好转
5.潜在并发症: DVT,CRBSI DVT的预防： 1.Autar评分11分
2.禁止双下肢穿刺、输液
3.早期床上主动及被动肢体活动4～6次/日，20-30min/次 4.气压泵治疗2/日，小幅度按摩
6、遵医嘱补充胶体
[1]陈永强，《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新》解读，[J].中华护理 学杂志，2016,51（2）：253-6
评价：
3-30：去甲用量1.0~2.0ug/kg.min，ABP在110/60mmHg、 CV17.7cmH2O 、尿量在15ml/h
04~01：去甲停用，ABP125/60mmHg、CVP8~14cmH2O、 尿量0-5ml/h
率，注意有无心率失常的发生
【2】2014人工气道气囊的管理专家共识（草案）,中华结核和呼吸杂志。2014,37(11)： 816-819
2、呼吸机的监测： 2.1.设置合适的参数及报警线，动态查看呼吸机波形及时处理报警
2.2 .遵医嘱监测血气，根据结果调整呼吸机参数，注意PO2、PCO2及氧
合指数的变化，观察缺氧改善情况。 2.3 .使用机械通气期间，密切观察患者有无皮下气肿等机械通气并发
1、维持组织灌注 护理措施：
1、观察患者生命体征，及时发现并纠正心率失常
2、持续动脉血压监测，防止SBP<90mmHg或平均动脉压MAP<65mmHg，确 保器官的血流灌注足够 【1】 3、动态监测尿量、出入量及末梢灌注 4、监测血气，注意乳酸的变化
5、遵医嘱使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，严格使用规范
肌钙蛋白（ng/mL）
日期 3-30
肌钙蛋白
正常值 0̅-0.1
4.69
3-31
4-2
>30
10.99
0̅-0.1
0̅-0.1
白蛋白（g/L）
日期
白蛋白
正常值
3-31
25.9
35-55
4-3
4-7
29.9
27.18
35-55
35-55
五、护理问题
3月30日 • 1、维持组织灌注 • 2、机械通气的护理 • 3、CRRT的护理 • 4、抗凝的管理 • 5、潜在并发症：DVT、CLABSI