精品
__ 报验申请表工程名称：
致:河南省山河建设工程管理有限责任公司XX 饮水安全工程项目监理部我单位已完成 ____工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：单元工程质量评定表
承包单位（章）
项目经理_____________
日期_____________
审查意见：
项目监理机构：
监理工程师_____________
日期_____________
精品
饮水安全项目质量评定表
机井单元工程质量评定表
施工单位 :NO:
XX市 2010年度饮水安全工
项目名称单位工程XX 市 2010年度饮水安全工程
程
分部工程单元工程
序号检查项目评定结果
1成孔（直径为㎝，深度为m）
2下管（分滤管与实管）
3洗井、井深
4抽水结果
评定意见评定等级检查项，项合格，项优良。

合格
建设（监
施工单位
理）单位
饮水安全项目质量评定表
洗井抽水记录工序质量评定表
单位工程单元工程
分部工程单元工程量
项
工序名称质量检验结果次
1洗井水泵安装
2抽水水量试验（ t/h ）
3抽水时间记录（ h）
4静水位（ m）
动水位（ m）
结
论
建设施工
（监理）单位
单位
精品
隐蔽工程验收记录
工程编号工程名称工程地点建设单位设计单位施工单位1
隐部位
分部分项工程名称规格单位数量简图说明蔽（轴线、标高、桩号）
工
程
验
请详见附图收
内
容
可编辑修改
精品
检
查
符合设计要求
意
见
建设（设计）单位监理单位施工负责人本表一式三份，单位工程负责人、工地技检员、建设单位各执一份。

基础工程应由设计单位验收。

可编辑修改。