美容手术知情同意书
姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 婚否：_________ 职业：_________ 住址：_________________________ 证件号码：_________________ 电话：___________ 诊断：_________________________________________________________________________ 拟行手术名称：_________________________________________________________________ 一般情况说明：
1、就医者自愿接受医院医生给本人实施手术。

2、就医者明白整形美容手术和其它手术一样，存在麻醉意外、麻醉并发症和局部感染的可能。

应对手术
风险性有着清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方应积极配合处理，共同协商解决。

3、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美。

在医师尽
了最大努力情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗手术水平所限，可能出现不理想或并发症。

若出现上述情况，本院将积极负责调整修复治疗，手术费、医疗费一律不退。

4、就医者有精神异常、疤痕增生、过敏史、出血倾向、糖尿病、高血压等疾病以及月经期、孕期等不宜
手术之情况，术前应告知医生。

若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医者负责。

5、术后有淤血、血肿、局部肿胀、切口存留疤痕、感染等现象出现的可能。

术后手术部位肿胀恢复期因
就医者年龄、体质、手术部位不同而异，具有各种差异。

6、就医者术后应严格遵守医嘱（含口头医嘱），进行准备治疗和护理，以免出现不良后果。

术后应注意保
持创面清洁干燥避免沾水，按医嘱服药，定期复查。

如发现异常反应，及时来医院就诊，勿自行处理，否则后果自负。

7、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。

就医者同意医院
有对其与手术有关相片的使用权。

8、任何美容外科手术均存在术区出血、感染、切口延迟愈合的可能性。

9、涉及对称性的手术，因客观原因所局限，只能达到基本对称。

不能做到绝对意义上的对称。

10、手术后切口会遗留手术疤痕，早期会有发红、变硬的情况。

需3-6个月方能逐步恢复，情况特殊者需
要一年左右恢复期。

11、涉及人体植入材料手术，术后有出现排异反应的可能性，此系个体差异所致，与手术无关，就医者应
及时来院处理，但手术费用不退。

12、隆乳术后存在包膜挛缩、手感偏硬的情况，此系个体差异所致，包膜挛缩严重者需行包膜松解手术方
能改善，但手术费用另计。

13、吸脂手术后短期内存在局部皮肤麻木、发硬等情况，需3-6个月方能逐步恢复，情况特殊者需1年以
上恢复。

特殊情况说明：__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
就医方说明：医方声明：
我已得到医院给我的全部书面告知我已向就医方全面交待了相关手
材料，对医生向我所告知的手术相关内术风险和注意事项，并保证按操作规程
容完全理解，同意手术。

完成手术，尽量避免手术并发症的发生。

就医方：医师：
年月日年月日。