┃2009.3（下）┃首都医药 CAPITAL MEDICINE26摘要: 目的 为构建处方点评制度及履行药师职责提出可行性、合理化建议。
方法 回顾性分析落实处方点评制度的实例。
结果与结论 处方点评制度的实施和执行，在某种程度上能够发挥药师的专业水平，体现药师的职责，促进药师与医师的协作，改善医疗机构的合理用药环境。
关键词：处方点评；药师职责；合理用药处方点评制度的设立是依据《处方管理办法》第六章第四十四条第一款的规定：医疗机构应当建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预。
目前，很多医疗机构已相继建立了“处方点评制度”。
但在实践中，该制度尚缺乏可操作性；在医院药学服务工作中，处方点评制度存在诸多问题。
针对处方点评，药师到底该怎么“点”，对不规范处方或者不能判定其合法性的处方应怎样处理，对处方如何实施动态监测及超常预警，药师如何有技巧地与临床医师沟通，药师如何发挥“防火墙”作用等问题引发了一系列的讨论。
事实上，处方点评制度提高了药师工作的门槛，对药师业务水平的提高提出了紧迫的要求，业内人士也认为，医院药师将通过处方点评等制度“升级”自身。
本文就此类问题加以剖析，以期为处方点评制度的构建、实施以及如何充分发挥药师职责提出可行性建议，以供同行参考。
1 案例资料1.1 某院一名资历很高的副主任医师近半年来在为患者开具处方使用培氟沙星注射液时使用的溶酶始终是0.9%氯化钠溶液，而此种处方无一例外地从该院药房窗口发出。
事实上，氟喹诺酮类药物培氟沙星与氯离子易产生沉淀，是药物配伍禁忌，因此，0.9%氯化钠溶液是不能作为培氟沙星注射液的溶酶而进行静脉滴注的。
有些专家认为审核、调剂处方是药师的职责，审查、纠错是药师应具有的专业能力。
但是，在实际工作中，药师的专业知识水平悬殊，例如案例中的错误用药不是每一位药师都能够发现并纠正的。
对此，有些专家认为，我们有药剂科奖惩制度。
但是，如若仔细看一下各个医疗机构规定的这一制度不难发现，几乎全部为“药师发错药品，如若用到患者身上，将……；若未用到患者身上，将……”，其中的发错发对以什么为标准？全部是以“是否与处方所开具药品一致”为标准，但若出现上述问题时，药师完全按照处方调剂，就正确吗？显然不是。
是发错药了吗？那么显然已有多例患者错误用药，所有发过此种处方的药师难道都要重打五十大板吗？有些专家认为，解决这一制度缺陷的方法是进行继续教育，但实际效果又不尽如人意。
例如：针对“毒麻、精神药品管理规定”的培训，授课者仍然以2005年《麻醉药品、精神药品处方管理规定》作为培训依据，而事实上，自2007年5月1日《处方管理办法》出台，原《处方管理办法（试行）》及《麻醉药品、精神药品处方管理规定》同时废止，因此，对每张处方处方量的规定有很大的出入，实际工作中定会产生困惑。
再如：针对“库存药品储存条件”的培训，授课者讲述“药品架与地面间隔20~30厘米”，而事实上GSP规定为10厘米。
其实，在库房工作的药师只要稍加观察就会发现，药库所使用的带滑道的物流架与地面间隔也就10余厘米。
1.2 某日某医疗机构某药师工作中解决了这样一例不合理用药，但调剂过程值得探讨：某52岁女性患者于前夜开始发烧，烧至39℃多，口服退烧药后温度依然没有降下来，第二日晨时便来看急诊，医师处方：氨曲南注射液1g q12h 0.9% 氯化钠100ml / iv st 。
该处方引起药师的注意[1]，因氨曲南属单环β－内酰胺类抗生素，是一种杀菌药。
其抗菌作用特点是抗菌谱较窄，仅对需氧革兰阴性菌具有抗菌作用，对部分细菌产生的β-内酰胺酶高度稳定。
本药对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性。
针对该女性老年患者（年龄已超过50岁），院外发烧，急诊来院首次治疗，考虑可能细菌感染，但却使用针对性很强的窄谱抗菌药——仅对需氧革兰阴性菌具有抗菌作用，是否会有其他问题？药师对该处方满心疑虑，为此，便与处方医师联系，询问该患者治疗情况，究其原因，是医师误认为该药是广谱抗菌药物，随即换药。
2 处方点评制度的构建处方点评是指药师从规范处方书写与合理用药的角度出发，对处方（包括医嘱单）的不合理用药现象进行分析和评价；同时医疗机构建立点评制度，用制度来对处方用药进行管理。
一套完整的处方点评制度应该在临床药学的基础上，实施包括评价制、反馈制、公示制和考评制等制度。
本文主要从微观角度对处方点评制度的构建进行探讨。
2.1 依据 处方点评的依据是《处方管理办法》第六章第四十四条第一款：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
具体为：填写评价表、实施动态监测、实施超常预警、登记并通报不合格处方、干预不合理用药；填写处方评价表是对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施的综合评价，可以由医疗机构对本机构药事管理整体情况实施评价，也可以对一名或者多名医生处方情况处方点评与药师职责北京大学首钢医院（100144）杜广清┃2009.3（下）┃首都医药 CAPITAL MEDICINE27实施评价。
此项工作的开展具体围绕三个环节：实施动态监测、实施超常预警、对监测结果实施干预。
2.2 目的 处方点评的5个目的：掌握本临床机构医师临床用药合理性的信息；建立不合理用药监测、干预、制约的机制；纠正不合理用药，提升医疗机构合理用药水平；节约医疗卫生资源；改善医患关系，构建和谐社会。
2.3 原则2.3.1 共性问题的点评要多下功夫。
每一个科室在处方书写中，都有一些共性的问题，也就是科室所有医生都容易出现的问题，比如超时处方问题、用法用量不规范的问题。
对于此类问题的点评，应该以总结性点评为主，把处方中存在的问题指出来，不用点名，就可以达到目的。
2.3.2 个性问题的点评要举实例。
个性问题，就是科室里个别医生容易出现的问题，不具有代表性，需要单独对个别医生进行点评。
点评时最好举出实际的例子，这样容易收到效果。
比如个别人出现涂改不签字的问题、配伍禁忌问题、超剂量问题等，这些问题都需要具体到每一张处方的每一种药物，这样点评才有意义，也容易让违反者更正。
2.3.3 重复出现问题的点评要明确到人。
在一些处方中，有些医生不细心、不重视，同一问题经常出现，对于这样的处方，在点评时，必须加大力度，点评到人，否则难以起到点评的效果。
2.4 步骤 处方点评的步骤基本包括以下5方面的内容，其中处方审核与主要内容的点评（法规要求内容、专业要求内容）是对评价制度的构建，问题处方与医师的沟通是对反馈制度的构建，点评结果服务于医院管理及处方点评的学术成果是对公示制度与考评制度的构建。
2.4.1 处方审核 目前，很多医疗机构都是采取先划价交费后取药的管理模式，事实上，这一医疗程序本身就导致了处方的事后审核，给问题处方的纠正造成困难。
笔者认为处方审核不宜由窗口药师负责，处方应由后台药师负责审核（人工审核与用药软件审核相结合），审核合格后交调剂药师调配；窗口药师主要负责核对、发药及简单的发药交待；复杂的发药交待由咨询窗口药师负责。
2.4.2 主要内容 处方点评的主要内容包括法规和药学专业技术要求。
事实上这两者能够有机结合，主要包括对处方格式的评价、对处方书写规范的评价、对处方用药合理性的评价。
其中，处方用药合理性的评价是重点内容。
2.4.3 问题处方与医师沟通 处方点评制度作为一项管理制度，其执行更需要运用点评技巧。
首先，处方点评的分寸把握要适当，既不能太过于针对某个医生，又不能太空泛。
其次，处方点评要注重沟通和语言艺术。
处方点评时一定要注意表扬和批评兼顾，并有所侧重，语气平和，使其心悦诚服。
与医生沟通时应该先请教后提问，医生用药总有自己的理由和方法，在特殊情况下也可能打破常规用药。
第三，正确的东西往往比错误的东西更容易记忆，所以把合格、准确的处方归类展示，作为范本对比很重要，然后把不合格的处方按不同类别进行归类点评。
第四，点评的时间要把握好，选择比较宽松的日子或科室工作不是很忙的时间段来点评处方。
而且，每次处方点评前，最好先与科室主任或主要医生沟通，这不仅是对医生的尊重，也更容易让医生接受，可以使点评工作事半功倍。
2.4.4 点评结果服务于医院管理 目前，许多医院对医生的问题处方通过医院的宣传栏、网站等进行公示，把合格、标准处方与不合格处方同时展览，并据此与奖金制度或奖励制度挂钩，此举在一定程度上对看到不合格处方的“真面目”，对如何书写合格处方有了更直观的认识，也提高了合理用药水平，对大处方、人情方、与科室效益挂钩处方也起到了一定的警示作用。
2.4.5 处方点评的学术成果 药师可以依据点评结果，开展相应的科研课题，如医疗机构处方合理用药评价、退药问题经济学研究、药学服务评价[1]、医疗机构与本地区用药评价[2]等。
2.5 方法 依据处方评价标准的各个项目，制成Excel表格；采用逐日全检和月底随机抽检不合格处方的方式，并由专职药师负责登记；医务科和药剂科组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点评，对不合理用药的医嘱提出合理建议；定期汇总各类不合格处方的频次，通过医院内部刊物和院内网络等方式进行通报公示。
通过引入奖惩制度，对评价处方的药师进行有效的激励和制约，从而确保其处方评价的公正性。
3 建议处方点评制度是一个对医院、医生、药师和患者都有利的制度。
种种因素造成处方存在不同的问题，并因此引发了一系列相关的讨论。
这也表明处方点评不仅仅是合理用药问题，也是与其相关的社会问题。
定期进行处方分析、提高处方质量对改变不合理用药现象具有重要意义。
处方点评制度的执行要靠医生、临床药师和护士从为病人服务和最优化治疗的角度出发，各自在相关熟悉领域上进行互补与合作。
积极看待处方点评这一形式，可视为医师与药师很好的沟通过程。
药师熟知药代动力学和药效动力学，可以结合患者的病情，和医生探讨用药问题。
而医生了解更多的往往是患者的病情和疾病的临床特点，对药物的机制问题可能没有前者熟悉。
处方点评制度是对医生用药行为的合理性进行科学评价，但目前处方分析滞后。
处方点评制度的落实，尤其是处方不合理性的审查，多数医疗机构是由临床药师完成，药师只管按方发药即可，这种制度执行本身就背离了处方点评制度设立的根本目的。
因此，只有充分调动药师的积极性才能有效发挥制度应有的作用，实现管理者设立制度的目的。
参考文献1 罗嵇宁，严费，王伟，等.成都、沈阳社区卫生服务机构处方用药及费用分析[J].中国初级卫生保健,2007，21（5）：24～262 方玮. 我院上半年门诊处方统计分析[J].首都医药，2005，8：20～22 （20081103收稿）。