第六章内分泌与代谢系统病病人的护理第一节概述一、内分泌系统的生理与功能（一）内分泌系统的组成及作用内分泌系统由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛等）及一些具有内分泌功能的脏器、组织及细胞所组成的一个体液调节系统。

内分泌系统主要通过它所分泌的激素对人体生长、发育、生殖、代谢、运动、脏器功能、衰老等生命现象进行调节，以维持人体内环境的相对平衡和稳定。

（二）主要内分泌腺、激素及其生理功能常见的内分泌激素及其作用有：①生长激素：由腺垂体分泌，刺激骨及身体组织的生长。

②甲状腺激素：由甲状腺分泌，主要调节热能代谢，同时促进糖、蛋白质、脂肪代谢，促进生长发育。

③皮质醇（糖皮质激素）：由肾上腺皮质分泌，参与物质代谢、抑制免疫功能，抗过敏、抗炎、抗毒素等。

④醛固酮（盐皮质激素）：肾上腺皮质分泌，调节远端肾小管电解质含量，维持有效血容量。

⑤胰岛素：由胰岛分泌，促进葡萄糖的利用和转化，使血糖下降。

【例题】调节能量代谢，促进糖、蛋白、脂肪代谢，促进生长发育的激素是A.生长激素B.甲状腺激素C.皮质醇D.醛固酮E.胰岛素『正确答案』B『答案解析』甲状腺激素：由甲状腺分泌，主要调节热能代谢，同时促进糖、蛋白质、脂肪代谢，促进生长发育。

（三）内分泌系统的功能调节1.神经系统和内分泌系统的相互调节内分泌系统直接由下丘脑所调控，下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的枢纽。

2.内分泌系统的反馈调节正常情况下，下丘脑-垂体-靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态。

3.神经、内分泌与免疫系统的相互调节。

二、内分泌系统疾病病人的症状评估1.评估身体外形的改变（1）身材的变化：评估病人有否：①巨人症。

②侏儒症：垂体功能减退，生长激素及生长激素释放激素缺乏致骨骼及组织生长发育迟缓，体格异常矮小，最终身高＜130cm；③呆小症：婴幼儿甲状腺激素分泌不足则生长受限，造成呆小症。

临床表现为下肢短，上部量＞下部量，骨龄落后，性发育迟缓，智力低下。

（2）面容的变化：评估有否眼球突出、满月脸、水牛背、向心性肥胖等，有否肢端肥大症的厚唇、宽鼻、舌大、眉弓突出的特殊面容。

（3）皮肤、黏膜色素沉着：重点检查皮肤黏膜色素沉着的部位、范围、颜色。

（4）毛发的质地、分布改变：评估有否多毛、毛发稀疏和脱落、发质干燥变细。

2.营养和代谢的异常了解有否食欲亢进或减退。

体重指数BMI=体重（kg）/身高（m）2。

第二节甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是各种原因引起甲状腺激素（TH）分泌过多所致的一组临床综合征。

临床上以高代谢综合征（多食、消瘦、心悸等）、甲状腺肿大、眼征和自主神经系统失常为其特征性表现。

各种病因引起的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病最多见。

本节主要介绍Graves病。

【例题】甲状腺性甲亢中最多见的是A.多结节性毒性甲状腺肿B.弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症（Graves病）C.毒性腺瘤D.甲状腺癌E.磺甲亢（地方性甲状腺肿）『正确答案』B『答案解析』各种病因引起的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病最多见。

一、病因及发病机制1.遗传因素2.免疫因素本病为自身免疫性疾病，并与细胞免疫有关。

3.应激因素当感染、创伤、精神刺激等应激因素破坏机体免疫稳定性。

二、临床表现（一）甲状腺激素（TH）分泌过多综合征1.高代谢综合征：产热和散热增多，病人常有低热（体温＜38℃）、乏力、怕热、多汗；病人常有体重下降、消瘦（TH可加速蛋白质分解导致负氮平衡）。

2.精神、神经系统表现中枢神经系统兴奋性增高，病人常出现情绪不稳定、烦躁多虑、多言好动、失眠多梦等症状；舌平伸及手向前平举时会出现细震颤。

3.心血管系统表现为心悸、胸闷、气促。

常见体征有窦性心动过速（100～120次/分），休息和睡眠时不缓解；心律失常；脉压增大；重者发生甲亢性心脏病表现为心脏扩大、心房纤颤，心力衰竭等。

4.消化系统食欲亢进，多食消瘦。

老年病人可有食欲减退、畏食。

因TH刺激肠蠕动增快，大便次数增多或腹泻，重者可有肝脏肿大及肝功能损害、黄疸。

5.运动系统常有慢性甲亢性肌病，表现有不同程度的肌无力和肌萎缩、周期性瘫痪；也可导致骨骼脱钙而发生骨质疏松。

【例题】甲亢患者循环系统临床表现的描述正确的是A.脉搏慢而弱B.休息时脉率大于100次/分C.心搏出量减少D.周围血管收缩，脉压减小E.第一心音减弱『正确答案』B『答案解析』甲亢患者脉率一般都在120次/分以上，故选项B 正确。

甲亢患者大便次数多是因为A.肠蠕动过快B.甲状腺素过少C.高热D.饮水过多E.进食纤维素过多『正确答案』A『答案解析』甲亢患者食欲亢进，多食消瘦。

老年病人可有食欲减退、畏食。

因TH刺激肠蠕动增快，大便次数增多或腹泻。

（二）甲状腺肿甲状腺弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，随吞咽上下活动，可伴有震颤或血管杂音，为本病重要体征。

但肿大程度与甲亢轻重无明显关系。

（三）眼征1.非浸润性突眼（单纯性突眼征）其特征：①眼球向前突出，突眼度一般小于18mm；②瞬目减少；③上眼睑挛缩，睑裂增宽；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球同时下垂；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥双眼视近物时，辐辏不良。

2.浸润性突眼约占5%，多发生于成年病人。

其特征：①由于眼球后组织水肿和浸润，突眼度常大于19mm，有时可达30mm；②左右眼球突眼度多不对称，相差＞3mm；③常有异物感，畏光、流泪、复视、斜视、视力减退、视野缩小；④眼球活动度变小甚至固定；⑤严重者眼睑闭合困难，球结膜及角膜外露引起充血、水肿，易继发感染形成角膜溃疡或全角膜炎而失明。

（四）甲亢危象属甲亢恶化的严重表现。

1.主要诱因①应激状态：如感染、严重精神刺激、创伤、放射性碘治疗早期、甲亢手术前病人应激状态不充分等所致；②严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症；③口服过量TH制剂；④严重精神创伤；⑤手术中过度挤压甲状腺。

2.临床表现①高热（体温＞39℃）；②心率增快（140～240次/分）；③厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克；④焦虑、烦躁、意识模糊、昏迷；⑤可合并心衰、肺水肿等。

三、辅助检查1.血清甲状腺素测定甲亢时血清总T3、总T4及游离T3、游离T4水平均增高。

游离T3，游离T4是临床诊断甲亢的首选指标。

2.促甲状腺素测定垂体TSH的分泌由于T3、T4水平的增高而受到抑制，明显降低。

3.甲状腺摄131碘率增高且高峰前移。

4.甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体、甲状腺受体抗体（TRAb）或甲状腺兴奋性抗体（TSAb）阳性有助于Graves病的早期诊断、判断病情活动和复发，还可作为治疗停药的重要指标。

四、治疗原则1.抗甲状腺药物治疗常用药物包括硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等药物）和咪唑类（甲硫咪唑、卡比马唑等药物）。

（1）主要适用于：甲状腺轻-中度肿大病人、年龄在20岁以下的病人、孕妇或合并严重心、肝、肾病等不宜手术病人、术前准备病人，以及放射性131碘治疗前后辅助治疗的病人。

（2）药物的作用机制：抑制TH的合成。

丙硫氧嘧啶还具有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护的功能。

故严重病例或甲状腺危象时作为首选药物。

（3）不良反应：粒细胞缺乏最为危险，应注意复查白细胞并警惕高热、咽痛等症状，其他不良反应还有肝脏损害和药疹等。

（4）其他药物：β受体阻滞剂。

【例题】停用抗甲状腺药物的指征是A.血粒细胞缺乏B.突眼加剧C.牙龈肿胀D.甲状腺肿大加重E.出现胃肠道症状『正确答案』A『答案解析』粒细胞缺乏时应停用抗甲状腺药物。

患者男，65岁。

因诊断甲亢一直坚持服用他巴唑一年，目前无任何不适。

下列哪项指标提示仍需坚持服药A.甲状腺扫描示弥漫性甲状腺肿大B.血清总T3总T4增高C.贫血、血沉加快D.T3抑制性试验可疑阳性E.C反应蛋白增高『正确答案』B『答案解析』血清总T3总T4增高说明甲亢症状存在，需继续服药，故选B。

2.放射性131碘治疗（1）主要适用于：25岁以上、药物治疗无效或反复复发及不宜手术病人、非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿病人。

（2）禁用：中度甲亢、年龄小于25岁、妊娠哺乳、肝肾功能差、活动性结核、重症浸润性突眼症、甲状腺危象等病人。

3.手术治疗要求：术前准备充分，否则会出现术后并发甲状腺危象（1）适用于中、重度甲亢，长期服药无效；甲状腺巨大，有压迫症状；结节性甲状腺肿、怀疑恶变等病人。

（2）术前需抗甲状腺药物、碘剂等充分准备，包括应用抗甲状腺药物至症状控制，血T3、T4正常，以免诱发甲亢危象。

（3）术前2周始加服复方碘溶液，使腺体缩小变硬，以减少术中出血。

【例题】手术治疗甲亢的禁忌证A.中、重度甲亢，药物治疗无效B.甲亢复发或不愿长期服药C.妊娠早期和晚期D.结节性甲状腺肿伴甲亢E.胸骨后甲状腺肿伴甲亢『正确答案』C『答案解析』甲状腺手术主要适用于轻、中度肿大病人、孕妇患者，但是针对孕早期和晚期的甲亢患者，禁忌手术。

甲亢术后并发甲状腺危象的主要原因是A.术前准备不充分B.术中出血过多C.甲状腺切除过少D.术后未服碘剂E.精神过度紧张『正确答案』A『答案解析』甲亢术后并发甲状腺危象的主要原因是术前准备不充分。

4.甲状腺危象的处理要点①首选丙硫氧嘧啶；②抑制已合成甲状腺激素释放入血。

可用复方碘口服液；③降低血TH浓度，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施；④对症支持治疗，加强监护，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、吸氧、防治感染，积极治疗各种并发症。

5.浸润性突眼的处理要点①保护眼睛，预防和防治角膜、结膜炎。

适量使用利尿剂可减轻眼周及球后水肿。

②应用糖皮质激素和免疫抑制剂：可消除局部炎症及抑制免疫反应。

③使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。

④局部治疗：高枕，低盐饮食，戴眼罩、墨镜，局部点眼药等。

⑤对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变病人，可做球后放射治疗或手术治疗，以减轻眶内或球后浸润。

五、护理措施1.饮食护理首先要求禁碘饮食。

给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意补充失去的水分，但忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，禁食刺激性食物。

2.药物护理遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及其不良反应，警惕粒细胞缺乏，定期复查血象，在用药第1个月，每周查1次白细胞，1个月后每2周查1次白细胞。

3.浸润性突眼的护理①加强眼部护理：经常点眼药，防止干燥、外伤及感染，外出戴墨镜或用眼罩。

睡前涂抗生素眼膏，并覆盖纱布或眼罩。

眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。

②指导病人减轻眼部症状的方法：氢化可的松溶液滴眼，高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿；③定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。

④突眼异常严重者，应配合医生作好手术前准备。

A3/A4型题女，35岁，因重度甲状腺功能亢进症（甲亢）入院，择期手术治疗。