危险因素
慢性心衰/左心功能障碍(C)
高血压（H)
年龄>75岁（A)
老
糖尿病（M)
卒中/TIA/血栓栓塞史（S)
血管疾病(V)
年龄65–74岁(A)
性别（女性）(Sc)
总分
CHADS2
1 1 1 1 2
新
6
CHA2DS2-VASc
1 1 2 1 2 1 1 1 9
6
新的评分表建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒 中风险的患者（如年龄<60岁的孤立房颤患者），而 非高风险患者。
次INR
12
华法林禁忌
➢ 围手术期或外伤 ➢ 明显肝肾功能损害 ➢ 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） ➢ 凝血功能障碍伴有出血倾向 ➢ 活动性消化性溃疡 ➢ 妊娠 ➢ 其他出血性疾病
13
与华法林相互作用的食物和药物 • 与本品合用能增强抗凝作用的药物
• 与血浆蛋白的亲和力强：喹诺酮类、磺胺类、非甾体抗炎药 • 抑制肝微粒体酶，使本品代谢降低 • 抑制维生素K依赖凝血因子合成：二代、三代头孢菌素、甲状腺素 • 干扰血小板功能：氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林和高剂量青霉素 • 中草药（丹参、龟苓膏）
中国房颤卒中预防的观念亟待加强 提高医生和患者的认知非常重要
2
房颤抗凝治疗目前共识
• 上个世纪5个主要临床试验(AFASAK、SPAF、BAATAF、 SPINAF、CAFA)荟萃分析结果显示华法林使脑卒中的相 对危险降低68％
• 确立了华法令抗凝治疗的有效性和相对安全性，成为目 前大多指南推荐的口服抗凝药物
HAS-BLED出血风险积分
字母
临床特点
积分
非瓣膜性AF患者在给予抗 凝治疗前应进行出血风险 评估
H
高血压
1
A
肝肾功能异常（各1分） 1或2
S
卒中史
1
B
出血史
1
L
INR值波动
1
E
老年（>65岁）
1
推荐采用该评分评估出 血风险，>=3时提示高风 险，开始抗凝或抗栓治 疗后需谨慎随访并定期 复查
该评分的目的并不是让出血 高危患者不接受抗凝治疗， 而是及时寻找可纠正的出血 风险因素
治疗；首选后者
8
• 1 ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生
率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应 用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅限 于拒绝应用OAC的患者。
• 2 对于CHA2DS2-VASc=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤），卒
CHA2DS2-VASc评分系统较传统的CHADS2评分纳入了更多 的风险因素，很多CHA2DS2评分低危患者并非真正的低危患 者新评分系统更有利于甄别真正的低危患者，
CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更精确发现 那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者， 以减少治疗不足。
• 阿司匹林则预防缺血性卒中效果不佳，且发生严重出血 或脑出血的风险和口服抗凝剂（ OAC ）相比无明显差异
• 抗血小板治疗预防房颤患者卒中仅用于少数不原接受 OAC治疗的患者
3
非瓣膜病房颤抗凝策略和关注点
• 卒中风险评估 • 注意抗凝强度 • 出血风险评分
4
•
5
使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。
中风险低，无需抗凝治疗，女性患者，年龄<65岁，罹患孤立房颤 （CHA2DS2-VASc=1,由于性别之故），卒中风险低，无需抗凝治疗
• 3 在预防脑卒中高危的AF患者发生血管事件方面,口服抗凝药优于双
重抗血小板治疗。 联合应用抗凝药及抗血小板药，增加出血并发症。
9
2.平衡卒中/出血风险---HA素K的食物减弱本品抗凝作用
• 绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等
14
与华法林相互作用的食物和药
证据类型 I类
II类 III类
增强
物 抑制
无作用
酒精（如合并肝脏疾病），胺碘 巴比妥酸盐，立痛定， 酒精，制酸剂，
酮，促进合成代谢的类固醇，西 利眠宁，消胆胺，灰 阿替洛尔，丁
米替丁，磺胺甲基异恶唑，红霉 黄霉素，乙氧萘(胺) 尿胺，依诺沙
素，氟康唑，异烟肼（600mg/d）, 青霉素，利福平，硫 星，氟西汀，
房颤病人抗凝治疗策略
桃江县人民医院 八病室 张敏
1
抗凝治疗的现状和问题
• 国内同期研究显示，在我国的自然人群调查中，仅2％的房颤患者接 受了华法林治疗
• 房颤住院患者中，接受华法林治疗的比例仅为6.6％ • 原因：可能为患者依从性差；华法林的出血风险高且监测手段繁杂；
华法林起效慢，治疗窗口窄，须常规进行监测并调整剂量，以保证 INR在目标范围内；抗凝不足时脑卒中风险增加，抗凝过度则出血风 险增加；患者错误地认为华法林等同于阿司匹林 • 对卒中危险分级认识和使用不足，低、中和高危患者药物的使用比 例相似
指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患 者的卒中风险。
7
危险因素
CHADS2VASc 积分
抗栓建议
1个主要危险因素
或≥2个临床相关非
≥2
主要危险因素
OAC
1个临床相关的非 主要危险因素
OAC 或者阿司匹林
1
75-325mg；首选
OAC
无危险因素
阿司匹林75-
0
325mg/d或不需抗栓
％）；
药物如联用抗血小板药或非甾 体类抗炎药
11
华法林使用注意
➢ 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
➢ 开始治疗给予2.5mg/d，使INR2.0-3.0 ➢ 前2周每2-3天监测一次INR ➢ 后2周每3-4天监测一次INR ➢ 连续2-3次INR稳定在2-3之间可过渡到每月监测一
D
药物或嗜酒（各1分） 1或2
应当处理可纠正的出血风
险因素，如血压、INR波
最高值9分
动、药物、饮酒等
积分≥3分，提示出血高危！
10
HAS-BLED出血风险积分
字母
临床特点
积分
H
高血压
1
A
肝肾功能异常（各1分） 1或2
S
卒中史
1
B
出血史
1
L
INR值波动
1
E
老年（>65岁）
1
D
药物或嗜酒（各1分） 1或2
最高值9分
高血压定义为收缩压＞１６０ ｍｍＨｇ
肝功能异常定义为慢性肝病 （如肝纤维化）或胆红素＞２ 倍正常上限，谷丙转氨酶＞３
倍正常上限；
肾功能异常定义为慢性透析或 肾移植或血清肌酐
≥２００ μｍｏｌ／Ｌ； 出血指既往出血史和（或） 出
血倾向；
国际标准化比值（ＩＮＲ）易 波动指ＩＮＲ不稳定或过高或 在治疗窗内的时间少（＜６０