视诊
(3)负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负
性心尖搏动(inward impulse)， 见于粘连性心包炎、由于心包与周围组
织广泛粘连所致。此现象又称Broadbent征。 另外，右心室明显肥大时，由于心脏顺钟 向转位．左室向后移位，亦可出现负性心 尖搏动。
视诊
(三)心前区异常搏动 1．胸骨左缘第3-4肋间搏动 见于右心室
光线最好是来源于左侧，室温不低于20℃； ③受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣
服听诊； ④检查者应全神贯注，按规范的检查手法，
一丝不苟地仔细检查，以便全面分析。
视诊 lnspection
心脏视诊要点：检查者 站在病人右侧，两眼与 病人胸廓同高，以便观 察心前区异常搏动和隆 起，视诊心尖搏动时， 两眼视线应与心尖区呈 切线位置。
视诊
(三)心前区异常搏动 3．心底部博动 胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压，
有时也可见于正常青年人。 胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上
窝搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。
触诊 Palpation
心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。 检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小 鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。 检查震颤常用手掌尺侧， 检查心尖搏动常用2-4指 指腹。
2．心外因素心浊音界改变
(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩 不出，健侧心浊音界向外移。
(2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时， 如与心浊音界重叠，则心界叩不出。
(3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。 (4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升 高，心脏横位，叩诊时心界扩大。
(三)心浊音界改变及其临床意义
(3)双心室增大
心浊音界向两侧扩大，
且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩
张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心
衰竭。
(三)心浊音界改变及其临床意义 (4)左心房增大 显著增大时，胸骨左缘 第3肋间心浊音界向外扩大。
(三)心浊音界改变及其临床意义
(5)左心房及肺动脉扩大
限，则可闻杂音而触不到震颤。
触诊
(三)心包摩擦感 产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋
白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏 层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。 触诊特点：心前区或胸骨左缘第3、4肋间， 收缩期和舒张期皆可触及，以收缩期、坐位 前倾或呼气末更为明显。如心包渗液增多， 则摩擦感消失。
触诊
(二)震颤 震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振
动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。 故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之 一。其产生机制系由于血流经狭窄的瓣膜口或关 闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡， 使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。
一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流 速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强， 但过度狭窄则无震颤。
下界由右室及左室心 尖部组成。
(三)心浊音界改变及其临床意义 1．心脏本身因素(1)左心室增大： 心左界向左下扩大， 心腰加深近似直角， 心浊音界呈靴形。见
于主动脉辨关闭不全、 高血压性心脏病，故 又称主动脉型心。
(三)心浊音界改变及其临床意义
(2)右心室增大 轻度增大，只使心绝对浊音界增大， 心左界叩诊不增大； 显著增大时，相对浊音界 向左右扩大， 因心脏长轴发生顺钟 向转位，故向左增大 明显，但浊音界不向 下扩大。常见于肺心 病、单纯二狭等。
震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则 可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先 心病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。 瓣膜关闭不全时，震颤较少见。
不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同。 按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期 震颤和连续性震颤三种。
震颤的临床意义
按震颤部位和时期而不同
震颤与杂音
叩诊
Percussion
心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状 的一种方法。心脏不 含气，叩诊呈绝对浊 音(实音)。心左右缘 被肺遮盖的部分叩诊 呈相对浊音；不被肺 遮盖的部分，叩诊仍 呈绝对浊音。
相对浊音界 叩心界是指叩诊心相对浊 音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因 为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有 重要的临床意义。
视诊
3)腹部疾病： 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高， 膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位 置上移。
视诊
(2)心尖搏动强度与范围的改变： 1)生理情况下：
胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时， 心尖搏动减弱，搏动范围也减小；
胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖 搏动强，范围也较大。
可见,肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。
视诊
心尖搏动改变 主要是心尖搏动位置、强弱及范 围的改变。
(1)心尖搏动位置的改变:
生理性因素： 仰卧时，心尖搏动略上移； 左侧卧位，心尖搏
动可左移2-3cm； 右侧卧位可向右移1.0-2.5cm； 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动 向上外移，可达第4助间； 瘦长型，心脏呈垂直 位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。
心左界第2肋间处相当于肺
动脉段，其下第3肋间为心 房耳部，第4、5肋间为左
室。右界第2肋间相音界各部的组成 心上界相当于第3肋骨前瑞下缘水平，其上
即第2肋间以上为心 底部浊音区，相当于
主动脉、肺动脉段；
主动脉与左室交接处 向内凹陷，称为心腰。
听诊
Auscultation
听诊是检查心脏的重要方法，也是较 难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要 的资料，作为诊断的有力根据，例如，在 心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音．二 尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此，医学生 应用心体验，反复实践，
逐步掌握这项临床基本功
听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的 方法，仔细而认真地听诊。
一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。
用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距
离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。
心脏叩诊要领②采取适当手法 心界叩诊 的方法与采取的体位有关。病人坐位时， 检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间 垂直)，病人仰卧时，检查者立于病人右侧， 则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。 ③叩诊力度适中: 根据病人胖瘦采取适当 力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊 均不能正确叩出心界大小。
震颤与杂音既一致又有不同。
由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可
听到杂音。在一定条件下，杂音越响．震颤越强；
但听到杂音不一定能触到震颤．这是因为人体对
声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频振
动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率
处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，
又可听到杂音；如声波振动频率超过可触知的上
胸骨左缘第
2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满
或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖
瓣狭窄，故又称
二尖瓣型心。
(三)心浊音界改变及其临床意义
(6)主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间 浊音区增宽。
(三)心浊音界改变及其临床意义
(7)心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧 心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶 形)。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心 浊音界随体位改变而变化是心包积液的特 征。
叩诊
(一)正常心浊音界 正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一
致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸 弧形，达第5肋间。 右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外， 其余各助间几乎与胸骨右缘一致。 正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为 8—10cm
(一)正常心浊音界
(二)心浊音界各部的组成
病人多采取仰卧位， 医生站在病床的右侧。 如在门诊，也可采取坐 位。为了更好地听清和辩 别心音或杂音，有时需让 病人改变体位，作深吸气 或深呼气，或作适当运动 (在病情允许时)。
心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时产 生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。 瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血 流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因 而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。传 统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。
心脏瓣膜听诊区
触诊内容
心尖搏动及心前区搏动 震颤 心包摩擦感
触诊
(一)心尖搏动及心前区搏动 确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准
确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必 须进行触诊方能确定。 当左室肥大时、用手指触 诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增 强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大 的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室 收缩期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确 定震颤、心音和杂音的时期。 确定心前区其他部位的搏动。
心脏叩诊要领①遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序
先左后右 由下而上 由外向内
叩诊方法
左界叩诊的具体方法是从
心尖搏动最强点外2—3cm处开始(一般为
第5肋间左锁骨中线稍外)，内外向内，叩
至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此
向上逐一肋间进行，直至第2肋间。
右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间
(通常为第4助间)由外向内叩出浊音界，逐
心脏检查
CARDIOVASCUIAR EXAMINATION
概述
运用视、触、叩、听等检查方法初步判定 有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、 部位及程度．在临床上具有重要的意义。 尽管现代心血管检查方法的进展日新月异， 但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法， 每个医学生必须熟练掌握。
注意事项
①一般采取仰卧位或坐位； ②环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；
另外，在剧烈运动或情绪激动时，心尖搏 动也随之增强