初次会谈信息收集表
来访者姓名 _________________ 年龄 _________ 性别 _______ 日期 _______
来访者情况介绍： _________________________________________________

来访者主诉：
来访者情绪打分：（0-10分）
来访者情况评估:
目标干预记录表
来访者姓名 ________________ 日期 ____________ 会谈次数 _____________
咨询目标：

干预策略：

家庭作业:
培训确认书
（以下培训机构填写）
培训单位： _________________________________________ 培训地点：
培训时间： ______ 年—月—日至 ________ 年—月—日
培训讲师： ___________________________________
一、 学员基本信息（学员填写）
姓名： 张启萍 ____________ 身份证号： 142324197507210544
二、 培训项目（学员填写）
萨提亚家庭治疗初级（初级□中级□高级□师资□收费9800元） 培训课
时 10 课时。
三、 培训内容：（学员确认）
本学员通过该机构组织的培训，学习了培训课程的相关知识，掌 握了
对应岗位的基本技能，通过培训和考核合格后，取得人社部中国 职工教育和
职业培训协会与中国战略型人才库管理中心共同颁发的 中国战略型人才库入
库证书。
证书样本如下
本人对以上内容的真实性、准确性予以认可，同意接受此确认书
学员确认签字： 张启萍
2017 年 6 月 10 日

中IE晟H也底常屮扎席证科
样
心理咨询服务协议书

为了更好地进行心理咨询服务， 建立良好的咨访关系， 保障咨询 效
果，需明确咨访双方的责任、 权利、义务，明确咨询过的基本事宜， 经平
等协商，按照诚实守信的原则，双方自愿签定本协议。
一、咨询双方的责任、权利、义务：
（一）来访者：
责任：
1、向咨询师提供与之求助问题有关的真实资料。如因来访者故 意隐瞒
或是扭曲资料而造成的不良后果则来访者自行承担。
2、完成双方商定的作业。如来访者不按时完成作业而造成的不 良后果
则来访者自行承担。
权利：
1、有权了解咨询师的受训背景和执业资格。
2、有权选择和变更适合的咨询师，如终止咨询需要提前一周告 知咨询
师。
3、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：
1、遵守和执行商定的咨询方案的各方面内容。
2、尊重咨询师，遵守咨询时间，如因故需要延期或变更咨询， 应提前
24 小时告知咨询师
（二）咨询师
1、 遵守职业道德、遵守国家有关规定。
2、 帮助来访者解决求助的有关问题。
3、 严格遵守保密原则，未经来访者许可，不可泄露来访者个人 资料或
咨询内容。但在咨询过程中来访者出现行为失控， 并危及自身 或他人的人
身安全时保密原则除外。
权利：
1、 有权了解与来访者求助问题有关的真实资料。
2、 本着对来访者负责的态度，有权提出转介或是终止咨询。转 介或终
止咨询需要提前一周告知来访者。
义务
1、 向来访者介绍自己的受训背景和执业资格。
2、 遵守和执行商定的咨询方案的各方面内容。
3、 尊重来访者，遵守咨询时间，如因故需要延期或变更咨询， 应提前
24小时告知来访者。
二、商定咨询目标：
通过咨询师与来访者共同商定咨询目标为： _____________________

三、咨询时间
经双方共同商定咨询时间为：
年 月 日至 年 月 日，每周 次，每次 分钟。（建议每次咨询提前5---10分钟到
达。）

四、咨询费用：
每次咨询费用为： 200 元/ 次 ，并于每次咨询结束后付清，不得 拖
欠。
五、咨询地点：
本咨询室
六：安全问题：
对于未成年人的来访， 咨询师只负责咨询时段内的安全， 咨询开 始
前及结束后， 咨询师都要与来访者监护人通电话， 以确保来访者安 全到达
及安全离开。咨询时段以外的安全问题概与咨询师无关。
七：该协议内容如有变动，双方需重新签订新的协议，原协议自 行作
废。
八：该协议一式两份，未尽事宜可在日后协商补充。

咨询师：
日期：

来访者：
日期：

监护人：
日期：