护理查房的流程
一、查房前准备
1、用物准备：
病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压
舌板、手表、记录单、笔等相关用物
2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私
3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较
为特殊的患者。
事先与患者沟通、取得患者的合作。
提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料
4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右
侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾
二、流程：
1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。
2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、
年龄、主诉、入院日期、时间、诊断，来时T、P、R BP及主
要的症状体征，重要的阳性、阴性辅助检查结果，手术，给予的
基本治疗等
3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行
护理体检（从上到下的顺序）
①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有
无损害等。
卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。
②颜面部：
a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上
-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射
b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等
c.鼻部外形及有无压痛
d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿
有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等
③颈部：
a.头部能否正常抬起，有无颈项强直
b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动
c.气管是否位于颈前正中部
④胸部：
a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变
b.乳房皮肤、颜色等
c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等
d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起
或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器
质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常
⑤腹部体征：
a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，
般看不到肠型及蠕动波等
b.听诊：肠鸣音每分钟
4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振 腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及 部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓 腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反
⑥ 观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况
4、 提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出
目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点
5、 讨论：
①
主查人对责任护士进行护理体检指出问题 ② 主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论 （漏提的护理
问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存
在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未 解决的护理问题进行讨论： 包括相关原因、 相对应的护理措施、
实施护理措施的预期效果等等）
6、 总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足
：如
准备、汇报、查体、讨论等
，并提出目前此病人护理重点等 7、 记录 1. 一般情况，七知道：姓名、床号、性别、年龄、诊断、护理级别、入院日期。
2.
主述：现病史，（疾病演变过程）症状、体征（阳性体征检查）辅助检查（有关阳性结果）。
水音
C.叩诊：
两侧腹
音
d.触诊：
跳痛
3.治疗原则：主要包括治疗措施及用药。
4.护理诊断准确，全面主次分明、符合病人实际、措施得当、切实而行、体现动态变化（修改计划）。
5.入室顺序符合要求：责任护士、查房者、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、传递物品护士
6.站位符合要求：病人右侧：查房者。
病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。
如人多，可以站在床尾。
床尾：传递物品护士、物品车。
护理查体：手法准确、不漏项、体现专科特色、符合消毒隔离要求。
7.查体后综合病人现状，结合阳性体征展开深入讨论，内容包括：（1）医学基础知识（2）临床医学知识（3）护理专业基础理论（4）解决疑难护理问题能力（以实际工作为主）（5）能否了解引用国内外新业务、新技术。
（6）指导下级护理人员能力。
查房时间应掌握在20-40 分钟，超时扣2-5分。
8.康复指导，查房小结（总结条理清楚内容完善），康复指导（标准教育计划）。
9.岀室顺序：查房者、责任护士、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、推车护士。
10.程序颠倒一次扣1分，漏项扣掉相应分值。
85分达标。
90分优秀
护理查房记录
时间：_______ 年______ 月______ 日
地点：
学时：
主持人：
查房题目：
参加人员：
一、护士长：
1.介绍查房题目：
2.目的（此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人
员作相关知识培训等）
1.汇报病史包括：
床号：______ 姓名： __________ 性别：_________ 年龄：______ 诊断： ________________________ 入院日期和时间：______________ 主诉：_______________________________________________________
入院时生命体征：T _______ C; P ______ 次/分；R _______ 次/分;
BP / mmHg
(1)入院时主要症状：
(2)主要阳性体征：
(3)重要辅助检查结果：
(4)主要治疗措施：
(5)主要的护理问题及相对应的护理措施：
(6)目前待解决的护理问题:
三、(1)讨论:
(2)讨论结果-针对待解决护理问题的护理措施:
(3)总结:。