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附件17：
食品小作坊日常监督检查表
（告知页）
被检查单位：地址：
检查人员及执法证件名称、编号： 1. 2.
检查时间：年月日
检查地点：
告知事项：
我们是局监督检查人员，现出示执法证件。

我们依法对你（单位）进行日常监督检查，请予配合。

依照法律规定，监督检查人员少于两人或者所出示的执法证件与其身份不符的，你（单位）有权拒绝检查；对于监督检查人员有
下列情形之一的，你（单位）有权申请回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。

问：你（单位）是否申请回避？
答：
检查人员签字：被检查单位签字：
年月日年月日
食品小作坊日常监督检查表小作坊名称：
生产范围：
许可证编号：生产地址：
负责人：联系电话：
检查项目项目
序号
检查内容评价备注
1．生产条件1.1 厂区无扬尘、无积水，厂区、车间卫生整洁。

□是□否*1.2 厂区、车间与有毒、有害场所及其他污染源保持规定的距离。

□是□否*1.3 卫生间应保持清洁，未与食品生产、包装或贮存等区域直接连通。

□是□否1.4 有洗手、消毒、防鼠、防蚊蝇设备、设施，满足正常使用。

□是□否1.5 通风、防尘、照明、存放垃圾和废弃物等设备、设施正常运行。

□是□否1.6
车间内使用的洗涤剂、消毒剂等化学品应与原料、半成品、成品、包装材料等
分隔放置。

□是□否1.7 定期检查防鼠、防蝇、防虫害装置，生产场所无虫害迹象。

□是□否
2．生产管理2.1
查验食品原辅料、食品添加剂、食品相关产品供货者的许可证、产品合格证明
文件。

□是□否2.2
记录和购货凭证保存期限不得少于产品保质期满后6个月；没有明确保质期的，
保存期限不得少于1年。

□是□否*2.3 生产的产品在许可范围内。

□是□否*2.4
使用的原辅料、食品添加剂、食品相关产品的品种与索证索票、进货查验记录
内容一致。

□是□否2.5 建立和保存生产投料记录，并保存至产品保质期满后6个月。

□是□否*2.6
未发现使用非食品原料、回收食品、食品添加剂以外的化学物质、超过保质期
的食品原料和食品添加剂生产食品。

□是□否*2.7 未发现超范围、超限量使用食品添加剂的情况。

□是□否*2.8 使用的食品添加剂经县级食品药品监管部门备案；□是□否2.9
食品添加剂专区（柜）贮存，明显标示，专人管理，使用台账保存期限不少于1
年. □是□否*2.10 用水应符合国家规定的生活饮用水卫生标准。

□是□否2.11 使用的洗涤剂、消毒剂应对人体安全、无害。

□是□否2.12 直接接触食品的工器具保持清洁。

□是□否*2.13 未发现标注虚假生产日期或批号的情况。

□是□否
2.14 生产车间内未发现与生产无关的个人或者其他与生产不相关物品。

□是□否2.15 包装材料符合食品安全要求。

□是□否2.16 仓库卫生、温湿度符合要求。

□是□否
2.17 落实小作坊“一票通”制度，建立销售台账，台账记录真实、完整，保存期限
不得少于1年。

□是□否
3．人员管理
3.1 从业人员应当保持个人卫生，穿戴清洁的工作衣帽。

□是□否
*3.2 直接接触食品人员有健康证明，每年体检1次。

□是□否其他需要记录的问题：
检查结果：□符合□基本符合□不符合
结果处理：□通过□书面限期整改□立即停止食品生产经营活动
说明（可附页）：
执法人员签名：
年月日被检查单位意见：
年月日
注：1、食品小作坊日常监督检查表共26条，*重点项10条，一般项16条。

2、未发现问题选符合；发现小于5项（含）一般项选基本符合；发现大于5项一般项或1项（含）以上重点项选不符合。

3、本表一式两份，一份反馈企业，一份留存。