（3）解痉、止痛 1）20%MgSO4 20ml 加入输入液 iv gtt qd
2）654-2 10mg im q8h 或 阿托品 0.5mg im q8h 3 ）盐酸哌替啶 50 mg im st prn
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ACST分级标准
1级—单纯ACST,病变多局限于胆管内，以血毒症为 主，血培养阳性较少，且为一过性。
急性重症胆管炎
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一、急性重症胆管炎
一. 概念：急性重症胆管炎（ACST）是由 胆管梗阻、管内高压和急性化脓性感染协 同所致。本病以肝胆系统病损为主，进一 步可造成多器官功能性损害的全身严重感 染性疾病。
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解剖概要
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病因
1 胆道梗阻：胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管 狭窄均使胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位而 导致急性化脓性炎症。
Oddi括约肌成形术
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三、治疗程序和处方
2、 手术治疗 （1）适时行胆总管切开减压，T管引流术，如病情允许，可切
除胆囊。 （2）如病人情况差，可先行胆囊、胆总管双造瘘术，挽救生
命。以后再择期行根治手术。 3、介入治疗： 经内镜置鼻胆管减压引流，待病情稳定后，
在择期行胆囊切除、胆总管切开取石术。
(6)白细胞计数大于或等于20×109/L. (7)胆汁呈脓性，伴胆管内压明显升高。 （8）血培养阳性 病人在出现急性胆管炎表现1基础上，加2或3-8六项中 任何两项，即可诊断为ACST。
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症状与治疗
临床表现：Reynolds五联症 Charcot三联症+休克+神志改变
处理原则： 紧急手术（切开减压、T管引流） 全身支持 联合抗菌素
症状体征
一般起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛，伴恶心及 呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病 人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot三联征，近半数患者 出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。
一． 症状
(1)
腹痛
(2) 寒战、高热
(3) 胃肠道症状
2级—ACST伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化 脓性肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一 步受损，败血症及脓毒败血症发生率增多。
3级—ACST伴胆源性肝脓肿，胆管外的感染物质大量 释放，仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。
4级—ACST伴多器官功能衰竭，是严重感染的后期表 现。
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结 石
在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆
管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚
至穿破。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，当压力超过
3.43kPa(36cmH2O)时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，
毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血，产生高胆
红素血症。
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临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红 素及尿胆原呈性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂， 胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循 环，引起菌血症和败血症。
临床上表现有寒战和高热。进入血循环中的细菌 量与胆汁中的细菌量成正比，其中大部分细菌仍停留在肝 脏，引起肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主 要位于胆管炎所累及的肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大 的脓肿。反复发作的胆管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈， 最后形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最 为常见。
MRI造影三维成像
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处理原则
手术治疗
• • • •
非手术治疗
• • •
胆总管探查、切开取石、T管引流 胆总管空肠Rouxen-Y吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术
一般治疗 取石、溶石 中西医结合疗法
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胆总管探查、取石、T管引流术
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胆 肠 吻 合 术
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二、体征
(1)
腹部压痛或腹膜ห้องสมุดไป่ตู้激征
(2)
黄疸
(3) 甚至意识改变
(4) 休克表现
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二. 诊断要点： （1）右腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即
Charcot三联征；B超见梗阻近端胆管扩张。 （2）出现感染性休克[动脉收缩压小于或等于70mmHg] （3）出现精神异常情况 （4）体温大于或等于39 ℃或小于或等于36℃ （5）脉率大于或等于120次/min
管造影）、置放内支架等引起者逐渐增多。
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病理生理
胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如果胆
管梗阻不能解除，胆管内的压力继因续升高，超过了肝
脏的分泌压时，肝脏停止分泌胆汁，胆管内的胆汁淤积，
化脓性细菌感染，造成胆管壁、邻近器官和身体各重要
器官损害。APC时，患者肝内和(或)肝外胆管壁充血水
肿、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散
2 细菌感染：胆道内细菌大多数来自胃肠道，其感 染途径可经十二指肠逆行入胆道或小肠炎症时， 细菌经门静脉系统入肝达到胆道系统引起感染。
3
在我国最常见的原因是肝内胆管
结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。
4
近年随着手术及介入治疗的增
加，由胆肠吻合口狭窄、PTC（经皮肝穿刺胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆
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护理评估
术前评估 健康史 身体状况
心理社会支持状况 术后评估
手术情况 身体状况
心理和认知状况
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【护理诊断/问题】
【护理评估】
（一）疼痛
疼痛减轻
（二）体温过高
感染控制、体温恢复正常
（三）体液不足
病人体液维持在正常
（四）营养失调
营养状况得到改善
（五）皮肤完整性受损 皮肤粘膜无破损和感染
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三、治疗程序和处方
一旦确立诊断，在抗休克抗感染的同时，应及时手术引流胆道和解除梗 阻。
1. 术前准备： 2. （1）抗休克：禁食肠胃减压，持续吸氧（鼻球或面罩），留置导尿管、
记出入量；开通两条可靠的静脉通路，必要时检测中心静脉压；严密 检测血压、脉搏、末梢血氧饱和度，有条件的予以实时心电监测。 （2）抗感染（选以下一种方法） 广谱抗生素+抗厌氧菌
APC时除引起胆管及肝脏损害外，炎症还可波及其 周围组织及脏器，手术及尸检中可见到胆原性肝脓肿附近 出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎及右下肺炎等。 APC还可以引起急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶 性化脓性肾炎及膀胱炎、急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎 等各重要脏器的损害，并可以发生弥漫性血管内凝血(DIC) 及全身性出血等严重损害。实用文档