路基清表检验批质量验收记录表
工程名称
分部工程 名称
分项工程名称
施工单位
专业工长
项目经理
检验批名称、部位
分包单位
＼
分包项目经理
＼
施工班组长
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位
验收记录
主
控
项
目
1
清表宽度符合设计及验收规范要求
2
清表后用压路机碾实
3
清表后压实度符合规范要求
一
般
项
目
1
宽度
2
深度
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员：
项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
Hale Waihona Puke 监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日