□申请书 □裁决书 □劳动争议民事起诉状 □答辩状
□劳动合同 □考勤表或打卡记录 □入职登记表或员工简历
□员工身份证复印件
□规章制度或员工手册 □工资发放表或工资条、工资清单
□单位统一订制的名片 □解除或终止劳动合同通知书
□离职协议/协商解除协议
□其它协议：
□ 其它相关材料：
以上材料提供复印件即可。上述材料如有则打勾，可待日后提交。
预计代理费用： 意向：□好 □一般 □差
年 月 日
□ 双方口头协商离职 □ 双方达成书面协议书离职
其它:
离职手续情况
是否领取经济补偿金： 金额：
是否填写了交接单、或其它交接手续：
加班情况
每天工作时间：上午至；下午至
每周/月休息天；已支付月平均加班费
考勤方式： □打卡 □人工考勤表 □无
是否拖欠工资(无拖欠不填)
拖欠月份：金额：
拖欠月份：金额：
总计：
委托授权材料（均需加盖公章）：
□营业执照复印件（两份）
□法定代表人身份证明书（两份） □法定代表人身份证复印件（一份）
□授权委托书（三份）
其
它
补
充
情
况
联
系
人
姓名
职务
电话
E-mail
其它联系方式
是否愿意接收《劳动法资讯》？ □同意 □否
是否愿意接收本所讲座信息？ □同意 □否
接待律师： 律师助理： 咨询收费：
□ 其它：
员工是否占有单位款项：□无□有 金额：
具体情况：
工
作
情
况
原工作时间
年月日至年月日
有无中断： □无 □有
中断时间：年月日至年月日。
月工资（含奖金、提成）：
月饭补： 月交通补贴： 月通讯补贴：
其它补贴或津贴名称： 金额：
离职情况
□ 单位口头通知离职 □单位书面通知离职
□ 员工口头通知离职 □员工书面辞职信离职
社保/公积金
□养老 □医疗 □失业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□工伤 □生育
□住房公积金
缴费基数：
□与工资相符 □不相符
个税
正常缴纳□ 未缴纳□
年休假
年份：休假天数：
年份：休假天数：
补充说明：
目前案件进程
□ 立案前协商 □对方已立案 □已裁决 □已调解
□ 已诉至法院一审 □已诉至法院二审
下次开庭时间：年月日
材
料
收
集
□仲裁委或法院有关通知 □劳动监察通知
律师事务所
劳动争议案件情况登记表（用人单位）
注：加黑部分为重点，必须了解的领域。
单
位
准确名称
法定代表人
公司性质：
签订劳动合同：□是 □否 □其他人大部分已签订 □其他人大部分未签订
不签原因：
本案联系人
电话
员
工
姓名
岗位
电话
户口 ： □城镇 □农村
实际上班地点：
员工手里可能掌握
的单位材料
□ 劳动合同 □名片 □工资条