注：本表一式4份，承包单位2份、 监理单位、建设单位各1份。
编号：BZZH-01
致沈阳方正建设监理有限公司巴珠铁路监理项目部：
下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。
附件：1.出厂质量保证书；
2.出厂检验报告；
3.自检试验报告。
项目经理
技术负责人
日 期
名 称
预应力电杆
规格及型号
Ø190*10000*I*Y
本批数量
1000根
供货单位
保定市满城太行水泥制品有限公司
到达时间
2013、9、9
合格证
有
来源或产地
保定市满城太行水泥制品有限公司
使用工点及部位
松根山东乌旗区间
自检情况
取样地点及日期
松根山至满得日
检查人及检查日期
刘辉
检查结果
合格
使用日期
2013、9、10
监理检验意见
同意使用
审查结论：
产品合格，同意使用
专业监理工程师
日 期
到达时间
合格证
来源或产地
使用工点及部位
自检情况
取样地点及日期
检查人及检查日期
检查结果
使用日期
监理检验意见
审查结论：
专业监理工程师
日 期
注：本表一式4份，承包单位2份、 监理单位、建设单位各1份。
TA6 进场材料/构配件/设备报验单
工程项目名称：新建伊和吉林至珠恩嘎达布其线松根山至东乌旗段铁路工程
施工合同段：新建伊和吉林至珠恩嘎达布其线松根山至东乌旗段铁路工程
TA6 进场材料/构配件/设备报验单
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致（项目监理机构）：
下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。
附件：1.出厂质量保证书（产品合格证）；
2.出厂检验报告；
3.自检试验报告。
项目经理
技术负责人
日 期
名 称
规格及型号
本批数量
供货单位