申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明
“与原件相同”并加盖单位公章。

（联系：）
放射诊疗许可申请表
申请项目______________________
申请单位（盖__________________
申请日期______________________
中华人民国卫生部制
填写说明
1 、申请材料应使用A4 规格纸打印（中文使用宋体小 4 号，英文使用1
2 号），申报的各项容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。

3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。

4、申请单位基本情况及申请许可容由申请单位填写。

5 、表中的“负责人”，法人单位是法人代表；非法人的单位，则填写主要负责人。

6 、凡文字后有“ □”者，应当选择与申请容相符的方框中打"
7 、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流
（mA ）和电压（KV ）、加速器线束能量等主要性能参数。

8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号填写该级别工作场所个数。

9 、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表
放射工作人员一览表
放射防护与质控设备清单
放射诊疗相关规章制度目录
注：根据各单位开展的放射项目制定相应的规章制度
放射防护与质控器材目录
注：根据各单位开展的放射项目设立相应的防护与质控器材
放射诊疗许可申报资料要求
一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：
1、放射诊疗许可申报资料目录
2、放射诊疗许可申请表
3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）
4、放射诊疗工作人员一览表及其任职书或相关专业培训（进修）证明（复印件）
5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告
6、放射防护与质控设备清单
7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件
8、放射防护规章制度和放射事件应急预案
9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料
二、申报资料均应使用A4 规格纸打印（建议中文使用宋体小4 号，英文使用
12 号字）。

申报的各项容应完整、准确、清楚，不得涂改。

三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。

四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。

五、各项申报资料具体要求：
1、放射诊疗许可申请表；
申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X 射线影像诊
断。

申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。

负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。

地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌；如无门牌，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。

联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。

传真：单位办公室传真号（含区号）。

机构总人数：在职的工作人员总数。

放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。

射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA ）和管电压
（kV ）、加速器射束的能量和输出量。

非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002 《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。

2、放射诊疗工作人员一览表：
本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业
进修培训的时间和单位，并附相关专业培训（进修）证明（复印件）
3、放射防护与质控设备清单：
设备名称：按“放射防护与质控器材目录”容，根据开展放射诊疗项目填写。

4、按“放射诊疗相关规章制度目录”容，根据开展放射诊疗项目提供相关规章制度。