备注
专业监理工程师 （建设单位项目 专业技术负责人）
施工 单位
质检员
施工员
材料员
3
设 备、材 料 合 格 证 汇 总 表
质控（安）表4.2.2－3 单位（子单位）工程名称 施工单位 合格证编号 设备或材料名称
型号规格
数量
生产厂名
共
页第
页
出厂日期及批号
分部工程 进场日期
安装部位
质检员
4
施工员
材料员
阀门强度及严密性试验记录
质控（水）表4.2.3－1 单位（子单位）工程名称
施工单位 型号规格 阀门数量(个) 公称压力(MPa) 安装部位
试压设备名称、 型号、装置情 况说明或图示
共
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页
分部工程 抽查数量(个)
试验日期
抽查阀门编号
试验压力（MPa） 强
在 试 验 压 力下 度 持续时间内的
压力降(MPa) 试
验 外观检查
共
页第
页
施工单位
吹扫（脱脂） 系统名称
吹 扫 （ 脱 脂 ）日 期
吹扫介质 吹
吹扫压力（Pa） 扫
吹扫次数 记
靶板检查 录
结论
脱
直接法
脂
记 间接法
录
结论
专业监理工程师 （建设单位项目专
业技术负责人）
施工 单位
质检员 施工员 试验员
9
排（雨）水管道灌水试验记录
质控（水）表4.2.6－1 单位（子单位）工程名称
稳压时间(min)
验 压力降(MPa)
严 试 验 压 力 (MPa) 密
性 稳 压 时 间 (min)
试 验 外观检查
共
页第
页
试压设备名称、型号、 装置情况说明或图示
试压日期
试验结论
专业监理工程师 （建设单位项目 专业技术负责人）
6
施工 单位
质检员 施工员 试验员
燃气管道强度及严密性试验记录
质控（水）表4.2.3－3 单位（子单位）工程名称
阀门工作情况
填滴 水
料情 室况
要求值 （滴）
每分钟 实测值 （滴）
最 高
室内温度
温
度
轴承温度
（
℃
）
机身温度
额定电压值(V) 实测电压值(V) 额定电流值(A)
实测
IA
电流
IB
值(A) IC
电动机绝缘电阻值
实 相间绝缘电阻值（MΩ） 测 A-B B–C C–A 值
相对地绝缘电阻值（MΩ） A–E B–E C–E
总监理工程师： 年月 日
1
设 备 开 箱 检 查 记 录
质控（安）表4.2.2－1 单位（子单位）工程名称
施工单位 设备名称 型号规格 出厂编号 制造厂名
分部工程 装箱单号 设备位号 出厂日期 检查日期
共
页第
页
设备主要 技术性能
技 装箱单
术 文
说明书
件 其它
包装
设 备 设备 检 外观 查 情 零部件 况
1
2 3 4 5
排水管 管路编号
始讫层次
共
页第
页
试验日期 试验情况
出修
现 问 题
复 情
后况
专业监理工程师 （建设单位项目专
业技术负责人）
结 论
施工 单位
质检员 施工员 试验员
11
排水管道通球试验记录
质控（水）表4.2.6－3 单位（子单位）工程名称
共
页第
页
施工单位 管道编号
试验部位
管径 （mm）
球径 （mm）
试验日期 试验情况
严 试验压力（MPa）
密
性 试 验
在持续时间内 外观检查
试验结论
专业监理工程师 （建设单位项目 专业技术负责人）
施工 单位
质检员 施工员 试验员
5
管道、设备强度及严密性试验记录
质控（水）表4.2.3－2 单位（子单位）工程名称
施工单位
试压系统名称
起讫端点
工作压力(MPa)
强 试验压力(MPa)
度 试
新材料、新工艺施工记录
质控（建）表 4.1.11 工程名称
技术论证日期 新材料、新工艺名称
施工部位及数量 施工日期 隐蔽工程验收记录编号 出厂合格证编号 施工过程情况简述：
施工单位 审定部门、日期
型号、规格 工艺标准编号 完工日期 施工环境 进场复验报告编号
共 页第 页
验收意见：
施工单位项目负责人： 年月 日
施工单位
排水管在 设计图上
编号
排水管灌水高度 （部位或管段）
灌水持续时间 （min）
共
页第
页
试验日期
管内液面情况
外观检查
处 理 情 况
专业监理工程师 （建设单位项目专
业技术负责人）
10
结 论
施工 单位
质检员 施工员 试验员
排水管道通水能力试验记录
质控（水）表4.2.6－2 单位（子单位）工程名称
施工单位
外壳接地电阻值 （Ω）
其 他 试 运 转 情 况
结论
专业监理工程师 （建设单位项目专
业技术负责人）
施工 单位
质检员 施工员 试验员
13
室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
主1 控2 项3 目4
共
页第
页
试验结论
专业监理工程 师（建设单位项 目专业技术负
责人）
施工 单位
质检员 施工员 试验员
燃气管理 单位代表
7
系统清洗记录
质控（水）表4.2.5－1 单位（子单位）工程名称
共
页第
页
施工单位 管路编号 始讫层次
给水系统冲洗记录
出现问题
修复情况
日期
生活给水系统消毒记录
管道与容器总容积(m3)
消毒剂名称
出现问题后 修复情况
专业监理工程师 （建设单位项目 专业技术负责人）
12
结 论
施工 单位
质检员 施工员 试验员
水泵试运转测试检查记录
质控（水）表4.2.7 单位（子单位）工程名称
共
页第
页
施工单位
试运转日期
设备名称
型号规格
安装位号
制造厂名
出厂日期
水泵扬程
出口压力
间隙 联 轴向倾斜 轴 器 径向位移
用手盘动
消毒剂灌满整个 给水管系统情况
浸泡时间 自 月 日 时
水质
结 论：
消毒剂投放量（g） 分至 月 日 时 分止
排尽管道中的 含氯水,再用自 来水冲洗结果
入口 气味
出口
水色
检验报告编号
专业监理工程师 （建设单位项目 专业技术负责人）
施工 单位
质检员 施工员
8
管道系统吹扫（脱脂）检验记录
质控（水）表4.2.5－2 单位（子单位）工程名称
其它
份
张 合格证
份
张 装箱图纸
份
张
份
张
存在问题 及处理意见
处理 情况
结论
专业监理工程师 （建设单位项目 专业技术负责人）
2
施工 单位
质检员 施工员
材料进场抽样检查记录
质控（安）表4.2.2－2 单位（子单位）工程名称
施工单位名称 规格ຫໍສະໝຸດ 外观质量共页第
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分部工程 进场数量 进场日期 抽检数量 抽检结论
施工单位
试压系统名称
起讫端点
试验介质
试压日期
设计压力（kPa）
强 度
试验压力（kPa）
试 达到试验压力后 验 稳压 1h，外观
检查情况
设计压力（kPa） 气 试验压力（kPa）
密 达到试验压力 后 稳 压 24h，
性 压力降△P(Pa)
试 试压期间管内 温度和大气压
验 变化时压力降 的修正值 △P(Pa)