50～70岁，10％的患者小于50岁。
-英国国立淀粉样变研究中心报道 800例PSA患者， 66％的患者年龄 50～70岁，17％的患者年龄小
于50岁，仅4％小于40岁。
• 国内尚无有关PSA 发病情况的统计学资料。
PSA的病因和发病机理
• PSA是蛋白质生化代谢障碍性疾病。 • 体内产生的过量的单克隆免疫球蛋白轻链 经过吞噬细胞溶酶体不完全消化后，与黏 多糖结合，以不溶性淀粉样蛋白沉积于细 胞外而引发本病。 • 免疫球蛋白轻链的分子量在 8 ～ 30KD 之 间，来源于轻链的 N末端区域，包含部分 或全部的可变区。
实验室检查
• 生化检查 - 血清尿素氮、肌酐水平升高； - 肝脏淀粉样变严重时ALP升高，多超 过正常值的1.5倍； • 凝血功能异常常见，主要为凝血酶时间 延长。
实验室检查
• 血、尿- 约30％的病人M蛋白浓度小于10g/l， - 约70％的病人M蛋白浓度小于20g/l， - 不足10％的病人M蛋白浓度超过30g/l； • 如果敏感性较低的血清蛋白电泳不能检测出M蛋 白峰，对疑有PSA的患者需行免疫固定电泳检测， 以免漏诊，约80％病人免疫固定电泳阳性。
原发性系统性淀粉样变性
讲课内容
• 淀粉样变性概述
• 原发性系统性淀粉样变性的流行病学
• 原发性系统性淀粉样变性的发病机理
• 原发性系统性淀粉样变性的临床表现
• 原发性系统性淀粉样变性的诊断
• 原发性系统性淀粉样变性的治疗
概述
• 淀粉样变性是指一组均匀无结构呈特殊染色 反应的淀粉样蛋白质 (amyloid) 沉积于组 织或器官，导致相应组织器官发生不同程度 的形态改变和功能障碍的疾患 。 • 这些沉积物并非淀粉，而是在组成和生化性 质上完全不同的一组蛋白质，故本病是蛋白 质生化代谢障碍性疾病。
• 尚未见大脑受累的报道。
6.PSA的其他临床表现
• 累及皮肤可出现皮肤增厚、 苔藓样变；
•
累及关节可出现血清阴性 关节病
实验室检查
• 血常规 ： - 血红蛋白多正常， - 继发于MM或伴出血和/或慢性肾功 能不者可出现贫血。 • 尿常规 - 约90％的病人可出现蛋白尿， - 24小时尿蛋白定量多超过0.5g/l。
血清淀粉样A蛋白
转甲状腺素 (transthyretin) β 2－微球蛋白 纤维蛋白原A 载脂蛋白A
AA
ATTR Aβ 2-MG AFib A Apo
继发于慢性炎症、肾细胞癌、 家族性地中海热
野生型TTR与老年系统性淀粉样变相关； 突变型TTR与家族性淀粉样变相关 透析相关性淀粉样变 遗传性肾淀粉样变 心肌病、神经病变
病因和发病机理
• PSA 可能与 MM 或其它 B 淋巴细胞肿瘤 有关。 —在PSA患者也有常见于MM和 MGUS 的细传异常，如 14q 异位和 13q 缺失。 —10～15％的MM患者在疾病进程中发 生淀粉样轻链蛋白（AL）沉积。 • 但原发性系统性淀粉样变性进展为 MM 者罕见。
冀医二院 血液内科
-腕管综合征常见，可早于其他症状发生。
3.周围神经病变和自主神经系统病变
• 自主神经受累时可出现体位性低血压、 无汗、胃肠道功能紊乱、膀胱排空能力 减弱、阳痿等。
• 任何原因损伤自主神经时都可出现上述 临床表现，应仔细寻找病因，避免漏诊 或误诊。
4.消化系统病变
• 消化系统受累时可出现饱胀感、吸收不良、 腹泻、恶心、呕吐和体重减轻； • 偶有消化道穿孔和直肠出血； • 由于淀粉样变性或充血，肝脾常肿大。
临床表现
1.肾淀粉样变 2.心脏淀粉样变 3.周围神经病变和自主神经系统病变 4.胃肠道和肝脾受累 5.凝血功能障碍 6.其他 如巨舌等
临床表现
• 早期有乏力、体重下降等非特异性表现。
• 多数患者存在多器官受累，但通常以某一器官 功能衰竭为突出表现。
• 确诊时最常见的临床表现有
– 肾病综合症，伴或不伴肾功能不全; – 充血性心肌病; – 周围神经病变和肝肿大。
– 心电图显示肢体导联低电压，常先于充血性心力 衰竭出现。
– 由于多为限制性心肌病，所以在X线上心影多不 增大。
3.周围神经病变和自主神经系统病变
• 约20％PSA患者有周围神经病变：
-感觉神经受累常见，较少累及运动神经。
-最常见的有疼痛、麻木感和肌无力等。
-下肢周围神经受累为主，
-病变多为对称性。
冀医二院 血液内科
原发性系统性淀粉样变性
primary systemic amyloidosis，PSA
PSA的流行病学
• 美国PSA年发病率为5.1～12.8/100万；英 国 PSA 每年新发病例数约600例，因PSA死 亡的病例占所有死亡病例的1/1500。 • 本病男女发病率相似，老年患者多见： -Mayo中心报道474例患者，60％的患者确诊时年龄
实验室检查
• 血清轻链蛋白检测
约98％的PSA病人可检测到血清克隆性游离轻链
5. 凝血功能障碍
• 约1/3的PSA患者有出血倾向：
-常表现为皮肤紫癜； -眶周紫癜是特征性表现。
-个别患者可发生致命性大出血，特 别是肝肾穿刺活检后。
6.PSA的其他临床表现
• 10％的患者有特征性的巨舌，影响进食 和吞咽，甚至出现睡眠呼吸暂停综合症。
• 累及声带可出现声嘶；
• 累及肾上腺和甲状腺可出现功能减退；
淀粉样变性分类
• 淀粉样变性的临床类型有多种，分类方 法不尽一致。 • 简单地可以根据其病因分为原发性和继 发性，而各自又按发生部位和范围的差 异分为限局性和系统性。
淀粉样变性分类
根据淀粉样纤维蛋白质的不同，可分为以下几种
蛋白前体成分
免疫球蛋白轻链
简写
AL
临床疾病或综合症
原发性系统性淀粉样变性（PSA） 骨髓瘤、巨球蛋白血症
1.肾淀粉样变
• 约1/3的患者在确诊时有肾脏淀粉样变： -多累及肾小球而出现大量蛋白尿，常表 现为肾病综合症， -可有轻度肾功能损害，但很少出现严重 肾功能衰竭。 • 踝关节肿胀甚至全身浮肿、多浆膜腔积 液 。乏力、精神疲惫。
2.心脏淀粉样变
• 约20％PSA患者在确诊时有心脏淀粉样变：
– 部分患者出现心房颤动，心肌梗塞。充血性心力 衰竭是致死原因之一。 – PSA患者对洋地黄敏感可致骤死。