概述
初步诊断
具体措施
跟踪调查
效果反馈
总结报告
年月日
中小学生心理健康成长档案
NO：辅导时间：
（注：本表中学生所有信息绝对保密，特殊情况除外。）
编号:性别:出生日期:民族:
籍贯:
班级:班主任:电话:
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病:□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症
□肺结核□小儿麻痹症
其它:
是否独生子女:□是□否
家庭
情况
主要成员
姓名
年龄
文化程度
工作单位
联系方式
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住地：□家里□祖父母家□外祖父母家
□其它亲友家□学校
人际关系:□很好（朋友很多）□一般（有几个朋友）
□较差（只有一两个朋友）□喜欢独处
学习态度:□积极主动（自己喜欢学习，主动学习）
□一般积极（知道自己该好好学习但不主动去学）
□消极被动（被家长逼着来学校）
□无所谓（不上学也不知道该干什么）
□□强烈支持，积极关注
□强烈支持，但不关注
□一般支持，不闻不问
□反对
与父母沟通情况:□经常□偶尔□从不
特殊情况：
学习成绩:□很好□较好□一般□较差
求询
问题
辅导目标
辅导方法
咨询(辅导)过程扼要
日期
咨询形式
测量工具
备注
学生
情况