住院病历书写质量评价表
中国医院协会住院病历专业委员会《住院病历书写质量评估标准》《病历书写质量评价标准》受检科室及负责人:检查时间: 检查人:
评分缺陷内容分标准病历首页10分医疗信息未填写(指空白首页)单否决传染病漏报单否决血型或乙肝表面抗原、丙肝病毒检查时间: 检查人:
评分缺陷内容评分标准病历首页10分医疗信息未填写(见空白页)单排异传染病漏报单排异血型或乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒:入院时无主要症状；
缺乏入院诊断；
缺乏辅助检查结果；
治疗过程不详细(无药物名称、剂量、给药途径、给药时间等。

)；
出院时，病人的症状和体征记录有缺陷。

缺乏出院(死亡)诊断；
未完成出院(死亡)诊断；
出院用药不详细(无药物名称、剂量、给药途径、给药时间)；
出院记录缺少医生签名；
出院(死亡)记录缺失或不完整；
排放记录中的其他项目写得不好，例如:
患者的一般情况是空的或缺失的，以及上面没有提到的一些缺陷
等。

死亡记录中抢救和治疗的内容简单、不具体等不足。

死亡讨论记录的内容简单，缺少项目或讨论没有重点等不足之处。

死亡讨论项目不完整，如缺少记录日期等。

[辅助检查和医生建议]
医生建议(护理水平)与患者病情不一致意味着长期医生建议中的护理水平与实际情况不一致，例如，患者已治愈出院，而长期医生建议为一流或优质护理，且患者病情严重且病情危重。

另一个例子是，当病人死亡时，医生的建议是，普通护理仍然不是危重症或重病。

如检查报告与医嘱或病程不符，患者应根据医嘱进行各种检查，并记录当日病程中检查项目的名称、时间、方法和结果。

因此，病人的检查报告必须符合医生的建议和病程记录。

不规范书写是指检查报告和医嘱中除上述问题外，某些内容书写不规范、空白、缺失、不完整。

每项扣1分。

例如:
住院48小时以上缺血性尿常规检测结果；
病历记录了某项实验室检测的结果，但缺少实验室检测结果的报告；
报告表格和实验室测试未按要求正确粘贴、整洁或标记；
未填写检验单；
辅助检查报告写错了。

[基本写作要求]
不干净的病历(严重污渍和损坏的页面)病历纸沾有血迹、污渍或破损、起皱和损坏的页面，这会影响清洁度。

各级医生的病历书写或签名应整洁、清晰、易读。

如未按规定用蓝黑墨水书写病历，应使用蓝黑墨水，可使用蓝黑油水圆珠笔复印病历。

不规范、空项、漏项、填写不全每项扣1分。

非标准书写本项指病历书写中的其他(以上未涉及的)问题、不足和非标准语言。

例如:
病历上潦草的字迹可以辨认出来。

病历中有错误的字符；
病历延续页缺少姓名、住院号和页码；
医生的签名不完整；
医学术语不规范；
药物剂量单位书写不正确；
医嘱书写漏项(手术、手术、治疗、检查等。

)；
缺少各种辅助检查结果的记录。

Word数据。