20
40
敏感率(%)?
. . 2002;46(6):1723-1727.
57%
79%
伏立康唑* 伊曲康唑* 两性霉素 B?
57%
60
80
60
80
98%
100 100
所有的曲霉菌对伏立康唑均敏感
伏立康唑
4.5
4
3.5
3
2.5
2
2
1.5
1 0.5
0.5
11
0
烟曲霉菌 (n=160) 黑曲霉菌 (n=16)
醇结合，而两性霉素B在肾脏浓度最高，因此导致肾毒性显著。
伏立康唑的作用位点不在细胞膜， 而是细胞内麦角固醇合成路径上的 14-α-固醇去甲基酶 人体内不含14-α-固醇去甲基酶（细胞色素P450酶），伏立康唑 从抗真菌作用机制上说是安全的，其不良反应与其它因素有关。
伏立康唑的抗真菌作用位点与安全性
抗真菌药物
作用位点
结论
卡泊芬净 米卡芬净
细胞膜： ?(1,3) 葡聚糖合成酶（合成细 胞壁重要成分?(1,3) 葡聚糖）
人体无?(1,3) 葡聚糖合成酶，抗真 菌机制本身无安全性问题
两性霉素B
伏立康唑 氟康唑
伊曲康唑
细胞膜： 麦角固醇
人体细胞膜上有胆固醇，两性霉素B 对真菌固醇和胆固醇的鉴别力较差， 抗真菌机制存在一定安全性问题
71% 58%
70
84
13% 的
绝对生
存益处
常用抗深部真菌感染药物
种类
抗真菌药物
作用位点
观念
棘白菌素类 卡泊芬净、米卡芬净 细胞壁
人没有细胞璧， 因此安全性良好
多烯类
两性霉素B
细胞膜
人也有细胞膜， 因此安全性不佳
三唑类
伏立康唑、氟康唑、 伊曲康唑
细胞膜
人也有细胞膜， 因此安全性不佳
上述观点是否正确？
卡泊芬净对曲霉菌的作用：动物试验
1
3
6
本研究显示在肺曲霉病兔肺中曲霉菌丝的清除情况，图 A显示兔肺组织中无药物作用时的曲霉 菌丝情况；图 B显示1倍浓度的卡泊芬净作用下，曲霉菌丝出现断裂；图 C为3倍浓度的卡泊芬 净作用下的情况；图 D是6倍浓度的卡泊芬净作用下，曲霉菌丝断裂成较短的片段，尖端被破 坏后形成空泡；图 E为图D的放大图；图 F是1天的两性霉素 B作用下，曲霉菌完全消失。
常见抗真菌药物的特点
真菌之美
白念
隐球菌
曲霉菌 毛霉菌
罂粟虽美，万恶所归 毒蕈尤丽，害人之器
常用抗深部真菌感染药物
种类
抗真菌药物
棘白菌素类
卡泊芬净、米卡芬净
多烯类
两性霉素 B及其脂质体
三唑类
氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑
真菌 白念 热带念 近平滑念 光滑念 克柔念 葡萄牙念 隐球菌 组织胞浆菌 烟曲霉 黄曲霉 黑曲霉 土曲霉 毛霉菌 镰刀菌 足放线菌 肺孢子菌
99% 93% 100% 100% 100% 100%
0
20
40
60
80
100
伏立康唑浓度<1 时抑制的菌株数百分比(%)
J . 2003;41:1440-1446.
氟康唑耐药念珠菌对伏立康唑的敏感性
白色念珠菌 0% (85)
光滑念珠菌 (78)
13% 0%
克柔念珠菌 2%
(60)
2%
0
20
40
0
各种抗真菌药物的抗菌谱
两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 米卡芬净
S
S
S
S
S
S
SSSS源自SSSS
S
S
S(偶有耐药） S
S
S
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
R
S
R
S
S
R
R
S
R
S
S
S
S
S
R
S
S
S
R
S
S
S
S
S
S
R
R
S
S
S
S
S
R
R
R
R
R
s
R
R
S
R
R
R
S
R
R
R
R
-
-
-
-
?
?
抗真菌药物对念珠菌的敏感性
细胞内： 细胞膜重要成分麦角固醇合成 路径上的14-α-固醇去甲基酶
人体无14-α-固醇去甲基酶，抗真菌 机制本身无安全性问题
作用机制与抗真菌活性
抗真菌作用位点与抗真菌活性 为什么棘白菌素类对曲霉菌的抗菌活
性相对较弱？
卡泊芬净对曲霉菌的作用机制
? 卡泊芬净通过抑制真菌细胞壁重要成 分1,3-β葡聚糖的合成发挥抗菌作用
两性霉素B
2 0.5
黄曲霉菌 (n=14)
4 1
土曲霉菌 (n=15)
R . N J . 2002;347(6):408-415.
侵袭性曲霉菌病全球对照研究
100
80
(%)
60
率 存 40 生
20
0
0
14
伏立康唑组 两性霉素 B组 P =0.02*
28
42
56
研究的天数
R . N J . 2002;347(6):408-415.
1. , . 2002, p. 12–23
卡泊芬净对曲霉菌的作用-微量肉汤稀释法
卡泊芬净(μ)
32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.13 0.06 0.03 No
卡泊芬净对曲霉菌没有最低抑菌浓度（），而是用最低有效浓度 （）来表示，达到时，菌丝尖端和分支处的结构开始改变；但无 论浓度多高，都无法降低曲霉菌总负荷，药物浓度超过的试管中
可见的颗粒即曲霉菌丝断裂后的片段
. . 1994;38(7):1480 –1489.
卡泊芬净对曲霉菌的作用法
卡泊芬净
伊曲康唑
伏立康唑
图3
法同样可观察到与卡泊芬净作用机制相符的现象
化学结构与抗真菌活性
化学结构与抗真菌活性 为什么伏立康唑的体外抗真菌活性优
棘白菌素类
卡泊芬净
米卡芬净
卡泊芬净等棘白菌素的作用位点不在细胞璧， 而是细胞膜上镶嵌的?(1,3) 葡聚糖合成酶
人体内不含?(1,3) 葡聚糖合成酶，棘白菌素从抗真菌作用机制上说 是安全的，其不良反应与其它因素有关。
两性霉素B的作用位点：真菌细胞膜上的麦角固醇 它直接结合并破坏麦角固醇，导致细胞膜穿孔破裂，由于两性霉素B对 麦角固醇和人体细胞膜胆固醇的区分能力较差，导致也会部分和胆固
? I 中度敏感；S 敏感；R 耐药； 剂量依赖性敏感 ? a 偶见对棘白菌素类耐药的近平滑念珠菌
2009; 48:512
指南解读
几乎所有的念珠菌对伏立康唑敏感
2001年全球 61个研究中心 1586株血液和其它正常无菌部位的 体液中分离的念珠菌的研究资料 (研究)显示
白色念珠菌(916) 光滑念珠菌(235) 近平滑念珠菌(198) 热带念珠菌(150) 克柔念珠菌(43) 葡萄牙念珠菌(24)
? 在曲霉菌中，1,3-β葡聚糖主要存在 于生长活跃的菌丝尖端和分枝处1
? 等学者2研究证实，卡泊芬净优先破坏 烟曲霉菌丝结构的顶端细胞和分支接 合处细胞，而菌丝结构中其它细胞仍 保持活力
? 卡泊芬净的上述机制可降低菌丝对血 管的侵袭性，但不能降低真菌总负荷1
1. . . 2002;46(9):3001 –3012 2. . 40 . . . ., . 1683, 2000