尿中红细胞严重变形机制
红细胞通过有病变的肾小球滤过膜，受 到损伤 红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列 改变 红细胞受尿液pH，其他化学成分(尿素、 尿酶等)的影响

异形红细胞种类
① 大红细胞：直径＞ 8um 的红细胞。 ② 小红细胞：直径＜ 8um 的红细胞。 ③ 棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生 芽样（灵敏度：46%-52%；特异性98%- 100% ） 。 ④ 环形红细胞（面包圈红细胞）：细胞内血红蛋白丢失 或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状（ ≻ 5% ）。 ⑤ 新月形红细胞：红细胞如半月形。 ⑥ 颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋 白丢失。 ⑦ 皱缩红细胞：高渗尿中多见。 ⑧ 影红细胞：低渗尿中多见。 ⑨ 红细胞碎片。
相关辅查
腹平片：结石、异常钙化 超声：畸形、积水、多囊肾、肿物、位置、
结石 IVP：除显示结构外，并粗略估肾功能 核素肾图 其它影像学检查(CT、核磁) 膀胱镜 肾活检指征：镜下血尿>6月，伴发蛋白尿 (>500mg/M2.d)，肉眼血尿>2-4周，高血压， 肾功能减退，有家族史
即可诊断，红细胞介于3万-10万/h，属可疑
血尿的鉴别


真假鉴别 部位鉴别
性质鉴别 病因鉴别


真性血尿与假性血尿
首先要排除以下能产生假性血尿的情况： ●摄入含大量人造色素 ( 如苯胺 ) 食品，食物（如蜂蜜、甜 菜根、黑酱果）或药物（如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠、氨 基比林）等也可引起红色尿； ●血红蛋白尿或肌红蛋白尿；
第一杯红细胞增多则为前尿道出血；
第三杯红细胞增多则为膀胱基底部﹑前列腺﹑
后尿道或精囊出血； 三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。


真假鉴别 部位鉴别
性质鉴别 病因鉴别


肾小球或非肾小球性血尿
尿中红细胞管型 伴有尿蛋白情况： 有逾量蛋白时提示肾小球滤过膜对蛋白通透 性增加 [每1000ml尿混入红细胞5ml：呈肉眼 血尿， 此时尿蛋白不高于625mg/L, +~++，或 <1g/d]。 THP： (免疫组化)
肾小球或非肾小球性血尿
尿红细胞形态(大小、形状，Hb含量)： 尿红细胞平均体积： MCV<72fl且呈小细胞分布 （正常75fl）。敏感度特异性95% 尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪) 肾小球性：高峰在低容积区(50fl)偏态分布 非肾小球性：高峰在高容积区(90fl)正态分 布 尿红细胞电泳 肾小球性： 20.64±1.72秒 非肾小球性：27.27±1.66秒
血
尿
血尿的定义
肉眼血尿
每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。
尿酸性，呈酱油样棕褐色或暗黑色； 尿碱性，呈红色或洗肉水样；
镜下血尿
● 离心尿 RBC>3个/HP >8×106/L ● 尿沉渣红细胞计数 ● Addis计数
红细胞>50万/12h 红细胞>10万/h ，
● 1小时尿细胞计数法

原因 LRV淤血、高压 –局部(肾盏穹窿部)因素 表现：左侧，非肾小球性血尿

胡桃夹现象与蛋白尿 – 静脉受压，尿蛋白排出增加 – 表现：直立性蛋白尿(卧床缓解) 临床 – 直立蛋白尿或非肾小球性血尿 – (蛋白尿+血尿考虑肾小球病) – 肾小球病时可伴发

Alport综合征
以血尿、神经性耳聋、进行性肾功能减退为临 床特点的遗传性肾脏病，是编码基底膜IV型胶 原链的基因突变而致 遗传方式 –X连锁显性遗传：85% COL4A5，COL4A6突变(Xq22) –常染色体隐生(15%)或显性遗传(少) COL4A3，COL4A4突变(2q)
部分血尿相关性疾病
高钙尿症
重要性 –多见(2.9%~6.2%) –多种症状易误诊漏诊(血尿、尿频尿急，遗 尿， –白天尿失禁，脓尿，反复泌感，腹痛等) –持久时对生长期骨不利(骨质稀疏，个矮小) –结石形成 尿钙/尿肌酐≥0.2(mg/mg)或0.7(mmol/mmol) –24h尿钙定量：≥4mg/kg.d (≥0.1mmol /kg.d) –注意年龄：尤其是婴儿
薄基底膜肾病(TBMN)
临床特点: –家族性良性血尿、GBM弥漫性变薄 –常显遗传 –COL4A3和COL4A4有杂合突变 –GBM和皮肤IV胶原3、4、5表达正常
血尿诊断程序
血尿的治疗
血尿的治疗应对血尿的病因和血尿的造成
的后果同时进行治疗
尽快查找病因并对因治疗
对血尿造成的贫血及泌尿系管腔梗阻进行
●初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。
鉴别——尿液透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟 雾状，镜检无红细胞。
真性血尿与假性血尿
其次要排除阴道或直肠血污染 ----询问病史及体格检查


真假鉴别 部位鉴别
性质鉴别 病因鉴别


肉眼观察 暗红：上尿路。 鲜红带血块：下尿路。 滴血：尿道 尿三杯试验

血尿：非肾小球性 尿钙/肌酐比值，24小时尿钙定量 特发性者： –肠吸收型： –空腹时尿钙正常，服钙后尿钙增高 成人中85%属此类，小儿中21%~62%见于此 –肾漏型：肾漏出增加, 多见于小儿

胡桃夹现象
左肾静脉(LRV)受压而引发临床症状 LRV行经腹主动脉和肠系膜上动脉间的夹角 (45°~60°)而后注入下腔静脉 LRV受压： –LRV淤血，静脉高压 –引流入LRV之生殖静脉淤血 –精索静脉曲线(左侧)



血尿 (持续镜下血尿，在感冒，劳累后肉眼 血尿) (多属肾小球性血尿) 逐渐出现蛋白尿，高血压，进行性肾功 能减退 听力障碍：10岁后出现 眼部：前圆锥形结晶体，黄斑周围色素改变 巨血小板减少症 粒细胞巨噬细胞内有在Dohle包涵体 平滑肌瘤 (食道、气管、生殖道) (COL4A5和COL4A6 5’端突变) 肾组织活检：GBM弥漫增厚分层
对症治疗
血尿治疗的注意事项
不要感染 不要过敏 不要受伤 不要活动过度 不要乱吃药 不要乱吃食品
谢
谢
关于区分非肾性和肾性红细胞血 尿，仍无统一的标准，多数认为
非肾小球性血尿：尿中红细胞＞ 8000/ml ， 但大部分（＞ 70% ）为正常红细胞或单一型 红细胞，变形红细胞 ≤30% ； 肾小球性血尿：尿中红细胞＞ 8000/ml ，大 部分（＞ 70% ）为 2 种以上变形红细胞。

注意事项

尿红细胞THP免疫细胞化学染色法：
THP（Tamm-Horsfall）是肾小管髓袢升 支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种 大分子糖蛋白，红细胞途经肾小管可能被THP 覆盖，采用临床病理免疫染色中常用的SP法 检测尿红细胞THP免疫染色来确定血尿来源， 阳性细胞呈棕黄色，而阴性细胞不着色。着 色红细胞>70%判断为肾小球性血尿，着色红 细胞<30%为非肾小球性血尿。
年龄因素：婴幼儿肾内渗透梯度小，肾小管短， 不易出现红细胞变形。 袢利尿剂的应用 尿比重<1.016时可出现假阴性 尿pH：酸性RBC大、易溶血，呈影子细胞；碱 性呈小锯齿状

红细胞表面膜电荷变化
红细胞通过GBM和肾小管后，红细胞表面负电荷减少，
用尿红细胞电泳观察其电泳时间变短。肾小球性血尿 时尿红细胞电泳时间为20﹒64±1﹒72秒，非肾小球 性血尿其尿红细胞电泳时间为27﹒27±1﹒66秒。


真假鉴别 部位鉴别
性质鉴别 病因鉴感染，③ 肾脏畸形(多囊肾、海绵肾），④肾脏肿瘤，⑤肾血 管病变（肾静脉血栓），⑥肾脏损伤，⑦药物性肾 损害 尿路疾病：感染，结石，肿瘤，息肉，憩室，异 物等。 全身性疾病：① 出血性疾病，② 心血管疾病 ， ③感染性疾病 ，④结缔组织病， ⑤营养性疾病 ， ⑥过敏性疾病，⑦ 其他疾病：如遗传性毛细血管扩 张症，剧烈运动引起的一过性血尿，特发性高钙尿 症等