脓毒症治疗
• 明确病原学及感染部位
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养 ！即经皮穿刺及经留臵超过48小时的血 管内臵管处的血液标本，同时应尽可能 在使用抗生素之前留取其他培养标本,包 括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物 或可能为感染源的其他体液(1C)。 2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 （1C) {E}
细菌产-内酰胺酶(80%)
超广谱-内酰胺酶(ESBL)
产ESBL细菌分布情况
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
克雷伯菌属 大肠埃希菌 其它
42.86% 32.14% 25%
产ESBL菌对8种抗生素的敏感性
S％
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
脓毒症治疗
• 初期复苏
复苏的最初6小时目标(EDGT) a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% （1C）
脓毒症治疗
e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能 达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么 输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%和/或输注 多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min） 以达此目标（2C）
Jeff Lipman
早期—抗感染治疗的关键①
恰当抗生素治疗开始时间与死亡率
死 亡 率
小时
> 24h后才开始恰当治疗的患者死亡率最高
Marin H. Kollef， Lee E. Morrow， Michael S. Niederman， et al. Chest 2006;129;1210-1218
南 南 啶 肟 星 唑 培 培 他 吡 巴 卡 /三 /舒 环 丙
大肠杆菌 (N=91) 克雷伯菌 (N=64)
胺
罗
孢
孢
拉
亚
美
头
头
酮
哌
哌
2004年，中国10家医院(MIC)
阿
米
足够的药物剂量
--抗感染治疗的关键③ 低剂量的抗生素促进了耐药性的发展 涉及各种抗生素:
氟喹诺酮类 o 氨基糖苷类 o β-内酰胺类
脓毒症治疗
抗生素治疗
①诊断严重感染后1h 内，立即给予静脉抗生素 治疗(推荐级别: E 级)。 ②早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生 物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细 菌或真菌) 的广谱抗生素， 而且抗生素在感染组 织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D 级)。
脓毒症的抗感染治疗
覆盖全部病原体意味 着早期的广覆盖
60%
ICU各种感染的比例
46.9%
ICU患者感染构成比(%)
40%
20%
17.8%
17.6% 12.0% 6.9%
142/2064
0%
967/2064
368/2064
363/2064
247/2064
肺炎
下呼吸道感染
泌尿道感染
脓毒血症
伤口感染
一项来自于EPIC研究项目，对17个国家1417ICU中心的10038例患者感染调查研究结果 Vincent JL,et al. JAMA. 1995;274:639-44
o
抗生素药代动力学特点
Cmax (Peak) 浓度 (mg/L)
浓度依赖
AUC/MIC = AUIC
t>MIC
时间依赖
MIC Cmin (Trough)
AUC MIC
0
时间 (小时)
脓毒症的抗生素选择原则
①根据患者特点 根据感染部位，严重程度，医生 对疾病恶化及死亡危险性作出评估。 ②根据当地药敏和流行病学资料 并考虑既往的抗生 素治疗。 ③起始抗生素治疗的剂量及疗程 选择对感染部位穿 透性较好，能够覆盖所有致病菌且具有很好耐受性的 抗生素，剂量及疗程一定足够。 ④不主张保留抗生素作为最后的武器。
75万/年；欧洲为13.5万/年。
•
全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，发病人数正 以年1.5％的速度增长；过去10年间，增加病例139%。 美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年
•
耗资近$100亿。截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。
Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; † Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.Βιβλιοθήκη 广覆盖--抗感染治疗的关键②
广覆盖—恰当的抗生素治疗 比其它任何
ICU治疗都重要，有助于挽救更多患者的生命。
Garnacho-Montero J， Garcia-Garmendia JL， Barrero-Almodovar A， Jimenez-Jimenez FJ， Perez-Paredes C， Ortiz-Leyba C. Impact of adequate antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751. Kollef MH， Sherman G， Ward S， Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-474. Rello J， Gallego M， Mariscal D， Sonora R， Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:196-200. Iregui M， Ward S， Sherman G， Fraser VJ， Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-268. Luna CM， Vujacich P， Niederman MS， Vay C， Gherardi C， Matera J， Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676-685. Leibovici L， Drucker M， Konigsberger H et al. Septic shock in bacteremic patients: risk factors， features and prognosis. Scand J Infect Dis 1997; 29:71-75. Valles J， Rello J， Ochagavia A， Garnacho J， Alcala MA. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 2003; 123:1615-1624. Ibrahim EH， Sherman G， Ward S， Fraser VJ， Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118:146-155. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22:387-394. MacArthur RD， Miller M， Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288. Harbarth S， Garbino J， Pugin J et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115:529-535. MacArthur RD， Miller M， Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.