看图识皮肤病四种————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：看图识四病麻风疣状皮肤结核挤奶人结节副肿瘤类天疱疮ﻫ躯干部散在红色和淡褐色斑块,边界清楚中央稍萎缩,表面少许鳞屑一、病史患者女６2岁。

ﻫ主诉：面、颈、躯干、四肢起皮疹,伴轻度瘙痒8年。

ﻫ现病史：患者8年前发现腹部一拇指甲大小的红斑伴轻度瘙痒,未经治疗皮疹逐渐扩大并延及后背、四肢。

近3年皮疹发展到面、颈部，1个月前在当地医院行病理检查未明确诊断,遂来我科就诊。

发病过程中无发热、关节痛等症状,自觉皮疹处出汗少。

ﻫ既往史:既往体健,否认其它病史。

务农,５年前迁居内蒙呼和浩特市。

体格检查：一般情况良好，心、肺、腹未见异常。

皮肤科检查:面、颈、躯干、四肢散在红色和淡褐色斑块，２×3cｍ~１０×18cm大小，边界清楚，中央稍萎缩，表面少许鳞屑。

毛发正常,眉毛未见脱落。

未触及粗大神经。

患处触觉丧失，痛、温觉正常，无运动功能障碍。

组胺试验:“三联反应”不完整。

取皮损作组织病理检查:表皮萎缩，皮突变平，真皮浅、中层可见结核样肉芽肿,神经周围可见淋巴、组织细胞浸润。

抗酸染色:阴性二、诊断诊断：麻风病(leｐｒoｓy)。

诊断依据：ﻫ１.患者老年，慢性病程;ﻫ 2.皮损特点：面颈、躯干、四肢散在红色和淡褐色斑块，3.神经功能检查:患边界清楚，中央稍萎缩，表面少许鳞屑;毛发正常,眉毛未见脱落;未触及粗大神经。

ﻫ处触觉丧失，痛、温觉正常,无运动功能障碍。

组胺试验:“三联反应”不完整４．组织病理显示真皮浅中层可见结核样肉芽肿,神经周围可见淋巴、组织细胞浸润。

抗酸染色见右图。

ﻫ左手背暗红色疣状增生性斑块,有脓性、浆液性渗出液一、病史患者男，61岁主诉:左手背皮损1８年,逐渐加重。

现病史：１8年前患者左手无名指因外伤而行截指术。

2个月后，左手背出现一个黄豆大小皮疹,缓慢增大,渐累及整个左手背，逐渐出现破溃，有渗出,伴疼痛。

曾诊断为“孢子丝菌病” “着色芽生菌病”,先后口服伊曲康唑、1０%碘化钾、特比萘芬等,均无明显效果。

发病以来无发热、乏力,食欲可，二便正常。

ﻫ既往史：高血压９年，19９6年患脑血栓,发现糖尿病1个月。

否认结核病史。

ﻫ体格检查：一般情况可，心、肺、腹未见异常。

皮肤科检查:左手背9ｃm×10cm暗红色疣状增生性斑块，上有脓性、浆液性渗出液，覆盖黄色痂,有触痛。

实验室检查:血尿便常规正常，肝肾功能正常，血糖6.14ｍmｏl／Ｌ，胸片正常,皮损脓液培养、组织真菌镜检和培养，多次阴性。

组织匀浆革兰染色未见细菌、抗酸染色阴性、培养无细菌生长、无结核菌生长。

ＰＰＤ试验阳性。

PCR扩增病损组织分枝杆菌16Ｓ rRNA基因,结果显示在电泳中呈现一条扩增条带，其大小与预期扩增片段1030bp相符，并与人结核杆菌扩增出的条带处于同一位置。

结核分枝杆菌复合物IS６１１0 ＰCＲ检测结果显示在电泳中呈现一条扩增条带,其大小与预期扩增片段12３bp相符,并与人结核杆菌扩增出的条带处于同一位置。

组织病理:示表皮增生,真皮全层弥漫淋巴细胞、组织细胞为主浸润，有结核样肉芽肿表现,部分中央有干酪样坏死。

ＰAS染色阴性。

二、诊断诊断:疣状皮肤结核（tuｂerｃulosｉs vｅrrｕcosa ｃutｉs)。

ﻫ诊断依据:1．老年男性患者，慢性病程,有外伤史;２.皮损特点：以疣状增生斑块为主;ﻫ 3.组织病理学检查：表皮增生,真皮全层弥漫淋巴细胞、组织细胞为主浸润，呈结核样肉芽肿表现，部分中央有干酪样坏死;ﻫ 4.PＰD试验阳性；5.PCＲ检测：皮损中结核杆菌基因阳性。

该患者由于一直误诊为着色芽生菌病，口服抗真菌药物治疗无效，故给予患者左手背病变切除游离植皮术，术中可见有脓性分泌物，完全切除左手背病变。

术后伤口愈合良好。

之后在左手小指掌关节处又出现类似改变，进行第2次手术切除植皮，伤口愈合良好, 同时口服抗结核药,随访半年无复发。

左拇指皮肤可见一隆起结节，淡黄色一、病史患者女，3９岁。

ﻫ主诉:左拇指皮损2周，双手、前臂皮疹1天。

现病史：2周前发现左拇指皮肤出现一绿豆大小紫红色皮疹,微痒不痛，渐增大至指甲盖大小。

于当地医院手术切开引流，无好转。

１天前双手突然出现多数红色皮疹，痒,迅速延及前臂。

ﻫ既往史:患者从事挤奶工作,约1月前发现一奶牛乳房出红色皮疹,未加注意。

体格检查:一般情况良好,心肺腹无异常。

皮肤科检查:左拇指皮肤可见一直径约1cm大小隆起结节，质硬,界清,无压痛,表面淡黄色。

双手、前臂多数米粒至黄豆大小红斑、丘疹,部分融合，呈多形红斑样。

躯干、下肢未见皮疹,双肘、腋窝淋巴结不大。

组织病理：表皮角化过度、角化不全、棘细胞不规则增生，棘层上半部个别角质形成细胞坏死,可见气球状变性细胞,胞浆内嗜酸性包涵体,真皮浅层淋巴细胞、嗜酸性细胞浸润。

二、诊断诊断：挤奶人结节(mｉlker’s ｎodules)。

ﻫ诊断依据:１.患者中年女性,有病牛接触史；2. 皮损特点:左拇指皮肤可见一小隆起结节。

3.组织病理：棘层上半部个别角质形成细胞坏死，可见气球状变性细胞,胞浆内嗜酸性包涵体。

三、治疗给予患者去氯羟嗪25 mg ,日服３次,百多邦、去炎松氯霉素乳膏外用。

1周后，双手、前臂皮疹消退。

四、本病简述挤奶人结节(ｍilｋｅｒ’s nｏdules)是由副牛痘病毒引起,副牛痘病毒多在牛群中传播,人与病牛接触而感染此病。

也有报告非农场工人通过污染物、污染水而得挤奶人结节。

故在诊断过程中，详细询问病史非常重要。

潜伏期4~15天。

好发于手、前臂等暴露部位。

皮损典型临床经过分六期，即斑丘疹期、靶期、急性渗出期、结节期、乳头状期、消退期。

皮损一般不痛，全身症状轻。

有些病人在结节出现的1~2周内，上下肢及颈部等处可出现丘疹、丘疱疹、荨麻疹、多形性红斑样皮疹。

是一种毒性或变态反应表现,1~2周内可消退。

ﻫ挤奶人结节病程6~8周,可自愈，不留瘢痕。

给予一般处理及防治感染即可。

五、鉴别诊断挤奶人结节很少见。

多数病人是在结节期继发感染、疼痛时来就诊，易误诊。

本病例就在当地医院误诊为一般脓肿，进行了切开引流，故应引起皮科医生的注意。

1．疖：是一种急性化脓性单个毛囊炎及毛囊周围感染。

好发于面、颈、臂、腕、臀部和生殖器区域。

为鲜红色或暗红色结节，表面发亮，紧张,自觉疼痛，压痛明显。

之后,结节顶端发生脓疱或整个结节化脓变软，扪之有波动感，穿破后有脓液排出。

早期可局部外敷鱼石脂软膏等,如疖中心坏死形成脓栓,则可夹出脓栓;如已形成脓肿有波动感时可切开引流。

必要时系统应用敏感抗生素。

ﻫ 2.化脓性肉芽肿：是一种血管反应性增生性疾病。

损害为单个鲜红或暗红色高起的小结节,表面光滑或呈分叶状,基底缩窄成蒂状，常有领圈状边缘围绕在基底。

有时表面糜烂,附有脓性渗出物或结痂，轻微损伤很易出血。

起病前常有外伤史。

采用手术切除、冷冻、或激光等治疗。

上、下唇广泛糜烂，结痂双股内侧紫红色斑丘疹或斑块双手掌融合红斑肿胀,表面有鳞屑一、病史患者男, ３9岁。

ﻫ主诉:口腔、阴部糜烂２个月，泛发全身1个月，加重2周。

ﻫ现病史:２个月前舌面、龟头、包皮、肛周出现红斑、肿胀、水疱、糜烂。

1个月前，双手足、腋窝、腹股沟和耳廓出现浮肿性红斑，并逐渐增多融合,口腔及眼结膜发红，分泌物增多。

近2周来,原有皮损加重,且不断有新疹出现。

既往史:体健，否认过敏史和家族史。

ﻫ体格检查：一般情况良好，浅表淋巴结未触及肿大,各系统检查未见异常。

ﻫ皮肤科检查：眼周、口周、耳廓、鼻孔周围、躯干、四肢、手掌和手背、足背和足跖部、肛周、阴茎及阴囊皮肤上散在多数大小不一的浮肿性红斑、丘疹;双前臂及手背红斑上出现数个黄豆和蚕豆大小的张力性水疱。

双眼睑结膜充血,多数分泌物。

口唇及唇内侧粘膜、颊粘膜、上腭、舌面和舌下广泛糜烂。

ﻫ实验室检查：ESR 58mm/Hr;IgG 18.Ｏg／L↑;ＡＮA 1：160；其余血化验结果均未见异常。

皮肤组织直接免疫荧光(ＤＩF)检查：阴性。

以正常人皮肤及小鼠膀胱为底物,取患者血清作间接免疫荧光(IIF）:示C3和IｇG棘细胞间沉积，滴度1：640。

以患者血清作免疫印迹可见2１0kd和１9０kｄ两个条带。

特异性ELISA试验证实患者血清识别的这两个抗原分别为封斑素和周斑素。

腹部B超及CT示腹膜后占位病变。

ﻫ皮肤组织病理检查：右股部苔藓样皮损示表皮角化亢进,灶状角化不全，颗粒层楔形增厚,棘层肥厚，皮突延伸,全层有多数坏死角质形成细胞；基底细胞液化变性;真皮浅层带状淋巴细胞为主浸润。

水疱样皮损组织病理示基底细胞层上出现棘层松解，产生裂隙和表皮内疱;真皮浅层散在淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润(下图）。

二、诊断诊断:副肿瘤性天疱疮(ｐａrａneoｐｌasｔｉc pemphｉｇus，PNP）诊断依据:1．患者中年男性,先是口腔、会阴等黏膜部位广泛糜烂。

之后出现多形性皮损，糖皮质激素治疗无明显2.组织病理可见棘层松解、界面改变和角质形成细胞坏死;效果。

ﻫ３.以正常人皮肤及小鼠膀胱为底物，患者血清IIF示C3和IｇＧ棘细胞间沉积。

血清行免疫印迹可见210kｄ和１９0kｄ两个条带；4．CT显示腹膜后占位病变。

三、治疗入院后先给予泼尼松龙６0ｍg/d治疗,皮损继续加重，加服环孢菌素Ａ４０0mg/ｄ，皮肤和粘膜损害好转。

遂进行手术,手术所见肿物在腹膜后，光滑，中等硬度,有完整包膜，7.0cm×5.0ｃm×6.0cm大小。

肿物组织病理示透明血管型Ｃａstlｅmaｎ’s肿瘤。

术后皮损逐渐消退,遗留明显的色素沉着,但口咽部、鼻腔部粘膜损害存在时间较长,约半年后停用激素。

随访7年无复发。

四、本病简述副肿瘤性天疱疮(pａｒａneoｐlａstｉc ｐeｍphigｕs，PNＰ）是1990年由Ａｎhaｌt等命名的一种自身免疫性大疱性疾病。

以严重的疼痛性黏膜糜烂和多形性皮损为特点,血清中存在有多种自身抗体,同时伴随肿瘤。

PNＰ大多在中青年发病。

临床上出现最早的症状是口唇和口腔黏膜广泛糜烂、疼痛，且顽固难治。

外阴粘膜、眼结膜均可受累。

以后出现皮肤损害，呈多形性,常见有融合性红斑，伴水疱、大疱、糜烂和结痂;扁平苔藓样损害及多形红斑样损害；掌跖片状红斑是ＰＮＰ的特征性表现。

取皮损作组织病理检查可见表皮内有坏死的角质形成细胞，基底细胞液化变性。

基底细胞上棘层松解性水疱或真皮浅层带状淋巴细胞浸润。

以小鼠膀胱为底物，以患者血清作间接免疫荧光检查示C３和IgＧ棘细胞间沉积。

ﻫ PNＰ患者多伴有潜在的肿瘤，或恶性或良性。

与PNP有关的肿瘤大多为淋巴系统增生性,多见的为Castｌeman’s肿瘤,其次有胸腺瘤,非柯杰金淋巴瘤等。

Caｓtleｍan’s肿瘤又称血管滤疱性淋巴组织增生或巨大淋巴结增生，临床特点是无痛性巨大淋巴结肿大。