患者本人/家属/法定监护人签名：
签字时间：年 月 日
告知
人陈
述
我已经告知患者/家属使用保护性约束带的目的和可能发生的风险及并发症，并且解答了相关
问题。
护士签名：
告知时间：年 月 日
备
注
约束带知情同意书
约束带使用知情同意书
科室： 床号： 姓名：性别： 年龄：住院号：
患者
情况
1.神志情况： □清楚 □意识模糊 □躁动 □昏迷 □其他（具体说明）
2.留置管道情况：□胃管 □尿管 □气管插管 □深静脉置管 □各种监护仪器导线
□其他（具体说明）
使用
目的
□预防患者自行拔出与治疗相关的管道，延误治疗甚至危及生命
□影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死
□心理反应：焦虑、恐惧、烦躁、反抗
□窒息
□其他不可预知的意外情况
其它：
患者
及家
属注
意事
项
□未经医护人员允许不可私自调整约束器具松紧程度、私自取下约束器具等。
患者
本人
或亲
属及
其关
系人
意见
我（们）已知晓以上告知内容，并同意对患者进行身体保护性约束，对实施约束可能发生的风险充分理解，并愿意承担由此所致的风险。
□预防患者坠床、自伤
□预防其他意外伤害，（具体说明）
约束
部位
□胸部□腰部□踝部□腕部□其他（具体说明）
可能发生的意外 Nhomakorabea作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能
出现以下情况：
□约束部位局部皮肤破损、皮下淤血、水泡甚至感染
□肢体麻木、神经损伤、关节僵硬、关节脱位或骨折