作业
三
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
环境
作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
四 其他
验收 结论
总承包单位
验收日期: 年 月 日
专业承包单位
监 理 单 位
专项方案编制人(签名):
专项方案编制人(签名):
专业监理工程师(签名）:
安全生产
混凝土模板工程验收表
工程名称
总承包单位
项目负责人
专业承包单位
项目负责人
施工执行标准及编号
验收部位
安装日期
立柱材料规格 模板材料规格
层高
ｍ
序号 检查项目
检m及以上；施工总荷载１0kＮ/㎡及以上；集中线荷载15k
N/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的,搭设前必须编制专项方
撑
道水平剪刀撑。当建筑层高超过２0m时,在满足以上规定的基础上,应将所有之字斜
撑全部改为连续式剪刀撑。
当支架立柱高度超过5m时,应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6
～９ｍ,竖向间距2～3m,与建筑结构设置一个固结点
模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施
高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
刀撑应采用搭接,搭接长度不得小于5０0mm,并应采用2个旋转扣件分别在离杆端不小100
mｍ处进行固定
钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应 设置底座及垫板，垫板厚度不得小于５０mm
钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应
符 合 方 案 及 《 建 筑 施 工 模 板 安 全 技 术 规 范 》 Ｊ Ｇ J 162—２ ０ ０ ８
立 柱 、 水 杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑
二
平 拉 杆 与 木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400ｍｍ*５0ｍm木条或２5*80的木板条与木
剪刀撑
立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水
平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪
在立柱底距地面20０mm高处，沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托 底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满 足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下,进行平均分配确定步距后,在每一步距处纵横 向应各设一道水平拉杆；当层高在8~20ｍ时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平 拉杆，当层高大于２0m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水 平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉
安 全 施 工 案，审批手续完备
一 方案
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上;施工总荷载15kN／㎡及以上；集中线荷载２0
ｋN／ｍ及以上须有专家论证报告，审批手续完备
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施
梁和板的立柱,其纵横向间距应相等或成倍数
钢 管 立 柱 底 部 应 设 垫 木 和 底 座 ， 顶 部 应 设 可 调 之 托 ， U 形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于2０0mm,螺杆外 径与立柱钢管内径的间隙不得大于3mｍ,安装时应保证上下同心
参加 验收
项目技术负责人(签名)： 人员
项目技术负责人(签名):
总监理工程师(签名):
项目负责人（签名)：
项目负责人（签名):
安全生产
（项目章)
(项目章）
说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份
验收 结 果
立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内
，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500mm,各接头中心距主节点不宜大于步
距的1／3
立柱 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上
、水 满堂模板和模板支架立柱,在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵
第 ６ .１ .9条 的 规 定 。 当 立 柱 底 部 不 在 同 一 高 度 时 ,高 处 的 纵 向 扫 地 杆 应 向 低 处 延 长 不 少 于 2跨 ， 高 低 差 不 得 大 于 1ｍ 立柱距边坡上方边缘不得小于0．5m
安全生产
检查 序号
项目
混凝土模板工程验收表（续表)
检查内容与要求
平拉 橫向应每隔１0m左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑,其宽度宜为4~６m,并在剪刀
二
杆与 撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为45º~60º
。当建筑层高在８~2０m时，除应满足上述规定外,还应在纵横向相邻的两竖向连
剪刀 续式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀的部位,应在每个剪刀撑中间处增加一