病案首页内容的三个部分及常见问题



重要的统计和管理信息 入院情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无 离院方式：1.医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区 卫生服务机构；4.非医嘱离院、5.死亡；9.其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
入院时情况

1.有:对应有本出院诊断在入院时已明确。例如： 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经 病理亦诊断为“乳腺癌”。



愈合等级




甲级：愈合良好，没有不良反应的初期 愈合。 乙级：愈合欠佳，但未化脓。 丙级：愈合化脓有，即因化脓需要将缝 合的切口分开。 其他：指出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆线，愈合情况沿尚未明确的状 态。
离院方式
离院方式：指患者本次住院出院方式，填写 相应的阿拉伯数字。主要包括： 1、医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结 束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步 康复等情况。 2、医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊 疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊 治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果 接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医 疗机构的名称
主要诊断选择原则
3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体 征、症状、或者其它影响健康状态的因素 举例: 发热、头痛、蛋白尿等
主要诊断选择原则
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊 断要与主要手术治疗的疾病一致 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损
主要诊断选择原则
主要诊断选择原则
7、根据我国目前国情。择期手术前出现的 并发症，应视具体情况根据原则2正确选 择主要诊断 举例：胆囊结石慢性胆囊炎，准备行腹腔 镜下胆囊切除术后，术前发生急性前壁 心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑 急性前壁心肌梗死做主要诊断。
主要诊断选择原则
8、由于发生意外情况（非并发症），使原计划未执行， 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将 患者原计划未执行的原因写入其他诊断。 举例： 胆囊结石慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术后， 患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结 石慢性胆囊炎做主要诊断，另在其他诊断写明因病人 家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码 员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53)
颅脑损伤患者昏迷时间


颅脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷时间的合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷 的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
病案首页内容的三个部分及常见问题
医疗信息： -主要诊断的准确选择 -其他诊断漏填 -手术及操作项目漏填漏项 -诊断及手术操作的正确编码
正确填写病历首页数据
谭艺灵
Tel：28636708 （病案室）
2016年4月
正确填写病历首页数据
一、DRGs在广东省全面铺开 二、评审的核心条款 三、规范病案首页的填写 1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息
DRGs工作的全面铺开

DRGs工作的全面铺开

DRGs概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，简称DRGs） 译为疾病诊断相关分组，DRGs以出院病历的患者信 息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式， 结合个体特征如年龄、幵发症和伴随病，根据疾病的 复杂程度和费用相似的病例分到同一个组（DRG） 中。 分组的目的：让不同强度和复杂程度的医疗服 务之间的比较有了客观依据。

3.情况不明：对应有本出院诊断在入院时情况不 明。一般都是入院后发现的，这些疾病不可能入 院后短时间发作，比如说结石、肿瘤等。实际工 作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术 期“心肌梗死”。由此可知，4“无”强调其所对 应的诊断是在住院期间新发生的，它反应了患者 在医院诊疗期间获得的问题、疾病或其他。
举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同 在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天性畸形中。
主要诊断选择原则
11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗， 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准， 其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可 做主要诊断。（参照2） 举例： 诊断 操作 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病
主要诊断选择原则
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10临床版18章中症状、体征和不确定情况不 能用做主要诊断 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑儿狼疮
主要诊断选择原则
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以 上相关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都 可能符合定义时，每个都可以做为主要诊断。 （参照2）

离院方式
3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码 为3）：指医疗机构根据诊疗情况，将患者转往 相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用 于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的医疗机构明确，需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院的名称
离院方式
4、非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱 要求而自动离院。如：患者疾病需要住院治疗， 但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非 由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离 院 5、死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。 科主任、质控员在签名时重点检查。 6、其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外 的其他情况。 尽量选择1-5。

对医师的要求

主要诊断及主要手术和操作-选择 其他诊断及手术、操作-填全
主要诊断选择原则
主要诊断的概念
1、主要诊断定义：经研就究确定的导 致患者本次住院就医主要原因的疾病 （或健康状况）。
患者一次住院只能有一个主要诊断
2、主要诊断一般应该是：

对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多-----从DRGs角度 住院时间最长
正确填报病历首页数据

目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分 组的各项数据）主要来源于病案首页
规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理 中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目 前我国迫切需要解决的问题

正确填报病历首页数据
正确填报病历首页数据
病案首页内容的三个部分及常见问题

病人的基本情况：或称为病人的基本信息 医疗信息：主要为诊断及手术操作 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及 管理项目指标
病案首页内容的三个部分及常见问题

病人的基本情况：
-职业：是卫计委监测职业病的指标 -身份证：处置室填写，但在处置室未能获取时主管医生有责任填写 完整；确实没能提供的不能作假。 -地址： -现住址 省 市 县(区)电话 -户口地址 省 市 县(区)邮编 -工作单位及地址
邮编
这些都是进行随诊工作的基础资料，以利于今后开展随诊工作， 减低失访率。 大家务必要重视！
医师应根据临床情况提供主要诊断
主要诊断选择原则
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊 断，如：不是 … 就是…（或类似名称），如果诊 断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主 要的诊断；如果未进行一步查明哪个是更主要的， 每一个诊断均可做为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？
DRGs绩效评价能回答什么问题？


哪家医院（地区）医疗服务能力强？ 哪家医院（地区）医疗服务效率高？花费低？ 哪些医院（地区）医疗安全值得信赖？ **专科（心血管内科、神经外科、呼吸内科…) 哪家医院能力强？费用低？效率高？ 医院内部：哪个科室/医生技术水平高，收治 疑难危重病人多？成本效益分析……
主要诊断选择原则
13、当有对比诊断后临床症状时，优先选择临床症状 做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？
主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时， 该并发症做主要诊断。当该并发以症被编在T80T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少心 要的特性，需要另编码指定的并发症。
举例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃术后（Z98.8) 胃肠道术后并发症（Y83.9)(外部原因）
主要诊断选择原则
15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断， 则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断 性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的 治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。） 举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院， 并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）
2.临床未确定：对应有本出院诊断在入院时临床 未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患 者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或 “乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物 性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或 乳腺纤维瘤。产科的单胎活产（双胎活产）的入 院情况选2临床未确定

入院时情况
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体 情况根据原则2正确选择诊断 举例： 急性坏疽性阑尾炎位穿孔，阑尾切除术 后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗， 出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主 要诊断
主要诊断选择原则
6、择期手术术后出现的并发症，应作为 其他诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆 囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死， 进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石 伴慢性胆囊作主要诊断。
入院时情况Leabharlann 注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性 问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症 等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医 源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入 院后发生的事件