附件1：
非煤矿山安全生产标准化
等级评审定级程序图
是
附件2：
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：
非煤矿山安全生产标准化
评审申请书
申请单位
联系人
联系电话
填写日期
—2 —
江西省安全生产监督管理局制
填表说明
一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。

其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。

三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。

四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。

五、非煤矿山提交申请书时，应按附件3要求提供相关资料。

六、本表为向省安监局提交达标评审申请表格式，各设区市安监局可对本级达标评审申请表内容作相应调整。

—3 —
附件3：
非煤矿山安全标准化企业申请达标考评提交材料清单
非煤矿矿山企业安全生产标准化评审申请受理通知书
（共三联）
赣非煤安标受字[ ] 号
：
你单位于年月日提交的
申请非煤矿山安全生产标准化评审（初次申请、期满后复审申请）的申请书及相关材料收悉。

经审查，申请材料符合非煤矿山安全生产标准化的有关要求，决定于年月日受理你单位提出的申请（受理编号：
）。

自受理之日起，我局将在日组织专家对你单位进行安全生产标准化现场评审。

特此通知。

受理人：联系电话：
受理单位（盖章）
年月日
（第一联受理单位存档）
非煤矿矿山企业安全生产标准化评审申请材料补正告知书
（共三联）
赣非煤安标告字[ ] 号
：
你单位于年月日提交的
非煤矿山安全生产标准化评审申请书及相关材料收悉。

依据非煤矿山安全生产标准化有关规定，经审核，需补正以下材料：
⒈
⒉
⒊
4．
5．
6．
特此告知。

承办人：联系电话：
受理单位（盖章）
年月日
附件4：报告编号
非煤矿山安全生产标准化
评审审查表
申请单位
受理编号
评审组织单位
评审日期
江西省安全生产监督管理局制
填表说明
一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。

三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减。

四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。

附件5：
注：一级企业证书编号为（国）AQBKⅠXXXX XXXX；二级企业证书编号为（赣）
AQBKⅡXXXX XXXX；三级企业证书编号为（赣）AQBKⅢXXXX XXXX。

编号前4位数为发证年份，后4位数为编号；设区市核发的三级企业证书编号为（设区市简称）AQBKⅢXXXX XXXX。

附件6：
单位名称：
非煤矿山安全生产标准化
×级企业（地下矿山）
编号（同证书编号）
国家安全生产监督管理总局监制
××××年××月（有效期三年）
单位名称：
非煤矿山安全生产标准化×级企业（露天矿山）
编号（同证书编号）
国家安全生产监督管理总局监制
××××年××月（有效期三年）
单位名称：
非煤矿山安全生产标准
×级企业（小型露天采石场）
编号（同证书编号）
国家安全生产监督管理总局监制
××××年××月（有效期三年）
单位名称：
非煤矿山安全生产标准化×级企业（尾矿库）
编号（同证书编号）
国家安全生产监督管理总局监制
××××年××月（有效期三年）
说明：1.牌匾材料为弧面不锈钢镀钛板，长60cm，高40cm，四周加亮边（亮边宽度15mm），文字腐蚀，20mm立墙。

2、标志牌材料为弧面不锈钢镀钛板，四周加亮边（亮边宽度15㎜），文字腐蚀，20㎜立墙；
3、标志牌长60㎝，高40㎝；
4、字体从上至下依次为华文新魏、小初；宋体、三号；宋体、二号。

字间距设为标准，文字居中。

从上边缘至第一行字上边的间距为86㎜，第一行与第二行的间距为45㎜，第二行与第三行的间距为80㎜，第四行与下边缘的间距为55㎜。

5、牌匾上书写的日期以颁发部门决定的日期为准。

附件7：
非煤矿山安全生产标准化建设信息报送表（7-1安监部门填报）填报单位：填报时间：年月日
填报人：
—20 —
非煤矿山安全生产标准化建设信息报送表（7-2咨询机构填报）
填报单位：填报时间：年月日
填报人：
—21 —
非煤矿山安全生产标准化建设信息报送表（7-3考评机构填报）
填报单位：填报时间：年月日
填报人：
—22 —。