COPD护理病历。

【病人资料】余时实，老年男性，71岁，农民。

主诉：反复咳、痰、喘20余年，再发伴头晕、呕吐3天于2013-3-13 9：22步行入院。

详细资料：1、老年男性，慢性病程。

急性起病。

既往有“慢性浅表胃炎、反流性食管炎”病史2年余，未规律服药治疗。

有“冠心病”病史2年余，未服药治疗。

否认烟酒嗜好史。

否认过敏史。

2、自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3个月。

曾多次在诊所就诊。

诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，于抗感染、解痉、平喘等对症治疗，症状好转，但反复发作。

病情渐加重，近2年来上2楼，洗澡等活动后即出现呼吸困难、心悸、胸闷，间中伴下肢水肿。

近3天上述症状再发，伴头晕，无头痛，无天旋地转感，腹痛、呕吐胃内容物，食欲减退，无胸痛、咯血，无畏寒发热，无腹胀、腹泻。

今为进一步治疗来我院，门诊拟“慢性阻塞性肺病”收入我科。

近3天来精神欠佳，大小便未见异常，近期体重
未监测。

身体评估：3、入院查体：T36.1℃ R22次/分 P78次/分
BP101/64mmHg 营养差，体形消瘦，神志
清楚，对答切题，查体合作。

全身浅表淋巴
结无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张。

桶
状胸，胸骨无压痛，肋间隙饱满，叩诊呈过
清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿
啰音。

心率78次/分，律齐，全腹无压痛反
跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠
鸣音正常。

双下肢无水肿。

心理社会评估：
平时外出减少，与周围邻居间交往减少，
故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾
较好，经济上得到子女帮助。

实验室检查：血常规：WBC5.87*10^9/L ,GPA%:65%,RBC:3.49*10^1
2∕L,HBG:119g∕L,PLT:217*10^9∕L. 动脉
血气分析：ph7. 401,PaO2 29.61kPa，PaCO2 4.47kPa，HCO3 22.3mmol∕ L X线
胸片：双上肺纤维增殖灶入院诊断：1、慢
性阻塞性肺疾病；急性加重期。

2、慢性浅
表性胃炎 3、头痛查因：脑动脉硬化？目
前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼
吸兴奋剂治疗，于“西比灵”止眩晕“脑蛋白水解物”营养脑神经的治疗。

【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。

客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。

（二）低效型呼吸型态与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。

1 诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。

客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。

血气分析 7.35 2预期目标病人将能维持有效的换气量。

（三）气体交换受损与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。

1。

诊断依据主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。

客观资料：意识改变，嗜睡。

呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2。

预期目标无缺氧和二氧化碳潴留，表
现出有效咳嗽和呼吸（四）活动无耐力与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。

1 诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。

客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。

2预期目标病人活动耐力增加（六）睡眠形态紊乱呼吸困难有关，咳嗽有关。

1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。

客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音2预期目标病人能维持正常睡眠。

（七）知识缺乏慢支预防，治疗和保健方面的知识。

1 诊断依据主观资料：发热两周。

客观资料：既往有反复受凉史，发病后未及时就诊。

2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。

（八）潜在并发症
自发性气胸 1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。

客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。

2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。

【护理计划表】日期护理诊断护理措施理论依据效果评估
（问题）2013-3-13 高危跌倒须陪人陪护病人高龄、病人安全危险及加床栏头晕，有得到保障喘。

低效型呼1 鼻导管吸主诉胸闷、气促缓解吸形态氧1~2L/min 气促清理呼吸1．采取舒适1 有利于1.1~2周内道无效痰易咳出，的自食，取膈肌运动痰量减少座位或半及咳嗽排甚至消失；坐卧位；痰2．给予充足2有利于维2.一周后呼的水分或持呼吸道吸音正常，热量，每日粘膜湿润，啰音减少
饮水湿化痰液，或消失1500ML以促进机体上，适当增病变组织加蛋白质修复和维生素3使分泌物的摄入；从远端移3．指导深呼向大气道吸和有效随咳痰排的咳嗽，每出，维持气2~4H进行道通畅数次随意4 湿润气深呼吸和道，促使咳有效的咳嗽嗽。

如意识5 控制炎不清，可协症，减少痰助气管内液，缓解支吸痰；气管痉挛，4.按医嘱施行增加通气超声雾化量等吸入疗6 充分发法挥上呼吸5.遵医嘱给予道的自然
抗生素，痰防御功能，液稀释剂减少呼吸
和解痉平道粘膜的喘药刺激6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%~60%为宜低效型呼1 遵医嘱使1 缓解支病人主诉吸形态用解痉平喘气管痉挛气急程度药2 有利于减轻 2 坐卧位，鼓膈肌下降励深呼吸3提高动脉 3 吸氧血氧分压1~2L/min 了解病情 4 评估生命变化体征，神志，4了解缺呼吸的改变氧，二氧化 5 测动脉血碳潴留情气分析况
气体交换1 观察动脉1 了解通入院后动受损血气的改变气/血流改脉血气分 2 持续低流变程度，避析能维持量吸氧免合并症在正常范 3 卧床休息2 改善吸围 4 协助翻身，氧，改善小观察体位改发生高血变对呼吸的氧抑制呼影响吸 5 协助清除3 减少耗痰液能 6 深呼吸，有4 有利于效咳嗽通气/血流改善，缺氧纠正 5 维持气道通畅，增加换气量6维持气道通畅活动无耐1 鼻导管吸1 提高动2周后病人力氧1~2L/min脉血氧分能独立进
2 鼓励和帮压，纠正低行正常生助病人行有氧血症活料理，并效咳嗽2促进排痰
下床走动， 3 遵医嘱使3 缓解支气急，乏力用解痉气管痉挛减轻 4 指导缩唇，4 加强膈腹式呼吸肌运动改 5 协助制定善通气合适的饮食5 增加营计划养，促进体力恢复，加强呼吸肌力量呕吐少量遵医嘱使用1、病人的胃内容解痉有慢物性胃炎2、用药的副作用体温过高1 遵医嘱给1 使炎症1周内病人予抗生素治尽快消失体温降至
疗 2 了解炎正常 2 每4~6周测症情况，评体温和观察估治疗效生命体征果 3 提供舒适，3促进恢复洁净的环境4促进散热 4 必要时物5 补充液理降温体和电解5 鼓励多饮质水，增加进食6 预防感欲，如不能进染食则予补液，2L/d以上 6 做好皮肤，口腔护理知识的缺1 改善居住1 减少呼出院前病乏人和家属环境，避免吸吸道刺激懂得预防入刺激性气因素再感染的体或过敏物2 减少感措施2 季节变化染机会期间注意保3 增强体暖，预防感冒质 3 耐寒锻炼，4 防止疾呼吸锻炼和病进一步增加全身运发展动5及时给予 4 有症
状时指导和帮及时用药助 5 嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸及时，疾病防治知识睡眠形态1 睡前协助1促进睡眠病人睡眠紊乱时间增加，放松，取舒适2 防止缺质量提高坐卧位。

氧 2 低氧血症3 消除支时吸氧气管痉挛3 睡前使用和痰液对支气管扩张睡眠的干剂，或协助清扰除呼吸道分4 降低外
泌物来刺激 4 减少噪音，维持促进睡眠的环境潜在并发症 1 注意观察的1气胸发生时无病发症出呼吸形态呼吸困难加剧现，一旦出现 2 了解两肺呼2 气胸时两侧能及时发现并吸音是否相等呼吸音可不等处理 3 给予合适3 是疾病引起体位和吸氧的气急减轻 4 遵医嘱使用4 改善通气，解痉，平喘，减少气体的潴祛痰药留，使痰液稀释排出体外。