住院病人外出请假条
住院部：
我是你院科室号病人，因收住入院接受治疗，因今天时间（有事、回家、串亲戚）请假。

请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵所无关，特申请请假。

医师签章：
医院签章：
请假人：
一联存根年月日时分
住院病人外出请假条
住院部：
我是你院科室号病人，因病收住入院接受治疗，因今天时间（有事、回家、串亲戚）请假。

请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵所无关，特申请请假。

医师签章：
医院签章：
请假人：
二联患者留用年月日时分。