精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷
——脱贫户填写
问卷编码:
第一部分：农户家庭基本信息
a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上
a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人
具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。

a3. 您家年被定为建档立卡贫困户，脱贫时间是年。

① 2014；②2015；③2016；④2017 a4.您家脱贫前的主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）
①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；
⑨缺资金；⑩其他
a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）
①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养
老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他
第二部分：“两不愁，三保障”情况
b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺
若缺，原因是
您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上
您家饮水是否有保障？①是；②否。

若否，原因是
饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他
b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否
您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否
您家的衣服主要来源①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他
b3. 您家是否有下列人员？（可多选）
①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无
若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。

若否，请具体说明；
若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他
如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他
如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）；③其他
b4. 您家有处住房。

若至少有1处住房，请回答下面问题：
您家目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他
您家住房是否安全？①是；②否；③不知道
若否（应与当地政府核实），存在哪些问题？①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他
若农户家庭没有住房，请回答下面问题：
您家目前居住的住房是谁的？①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房东；⑤其他若为租住房东，您是否能负担得起房租？①是；②否
b5.2017年您家享受了哪些医疗保障？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病救助；④慢性病救助；⑤其他；⑥无
(1) 您家是否有长期慢性病人？①有；②没有。

若有，人，疾病类型，
2017年是否得到过救助？①是（救助补贴元）；②否。

(2) 您家是否有大病病人？①有；②没有。

若有，人；疾病类型，是
否到医院看病了？①是；②否。

若是，自付元，报销比例
若否，原因是①不愿意看；②看不起病；③其他
b6.您家有没有负债？①有（负债元）；②没有
主要负债类型是（按负债多少顺序，最多填写3项）：①看病；②危房改造；③易地扶贫搬迁；④孩子上学；⑤人情往来礼金；⑥其他
借款来源是①私人借款；②金融机构贷款；③其他
b7.调查员判断受访农户是否已能做到“两不愁，三保障”？①是；②否
若否，具体原因是。