二、药品卫生材料 名 称 1、药品试剂类 计量单位 每人次用量 每人次摊销金额
2、卫生材料类
其他说明
三、医疗业务及行政管理费 四、项目成本合计
外省市该项目价格 申报单位评审意见
医疗机构拟定（备案）价格 专家委员会评审意见
年 主管院长签字： 经办人（物价员）：
月
日
(负责人签字疗机构新增医疗服务价格项目申报（备案）表
医疗机构名称
项目名称 类别编码
（公章）
项目内涵 备案依据 除外内容 操作科室 成 本 核 算 内 容
金额单位：元
计价单位 操作人数 说 明
受理编号：
操作时间
一、仪器设备费 仪器名称 产地 型号 购入 时间 使用寿命 每人次 仪器 （年限、 原值 占用时间 次） 每人次摊销金额 折旧 大修
月
日（签字）