降糖治疗之—— 二甲双胍的用药原则及加量方法
• 在治疗伊始，二甲双胍就应当和改变生活方式一同进行 • 在没有特殊禁忌证的情况下，二甲双胍应当成为首选治疗 • 二甲双胍的用量应当在耐受的前提下，在1-2个月内加量至其产生最大效果
✓ 初始剂量为500mg 每日1~2次(随早餐或晚餐服用)，也可以服用850mg 1次/日
Standards of Medical Care in Diabetes — 2011
American Diabetes Association
Diabetes Care, volume 34, Supplement1, January 2011
治疗的目标——A1C<7%
• A1C>7%应作为一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭
糖尿病治疗历史及糖尿病重要指 南解读
糖尿病的历史
• 消渴症 ——《黄帝内经》（400 B.C.） • 糖尿病（Diabetes Mellitus）——
Thomas Willis （英格兰，1674 ） • 高血糖 ——Claude Bernard
（法国，1859） • 胰岛素的发现——Jeande Meyer
• 艾塞那肽和DDP-4抑制剂尚未被FDA同意与胰岛素合用 • 考来维仑和α糖苷酶抑制剂等药物不能发挥足够的疗效 • 在应用速效胰岛素类似物或预混胰岛素制剂时，应停用磺脲类和格列奈类 • TZD和胰岛素合用使体重增加、液体潴留充血性心力衰竭和骨折的发生率
明显上升
当三重治疗都无法控制血糖时，表明β细胞分泌绝对不足，则需要开始进 行以胰岛素为主的综合治疗
（比利时，1909） • 胰岛素提取成功——
J.J.R.Macleod&Fredrick Banting （加拿大）（1923年诺贝尔奖）
《新英格兰医学杂志》发表中国糖尿病调查结果
• 2010年5月，《新英格兰医学杂志》发表中 华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢 综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查 的结果
磺脲类药物
第二步
次选方案：尚未充分验证的治疗
生活方式 + 二甲双胍 +
吡格列酮 无低血糖
水肿 骨质流失
生活方式+二甲双胍 +
GLP-1激动剂 无低血糖 体重降低 恶心/呕吐
生活方式+二甲双胍 +
胰岛素强化治疗
生活方式+二甲双胍 +
吡格列酮 +
磺脲类药物
生活方式+二甲双胍 +
基础胰岛素
第三步
首选治疗方案的优劣比较
（Stockholm）
慢性微血管和神经并发症发病率
熊本研究（ Kumamoto）
2型糖尿病的综合药物治疗原则
ADA/EASD在最新的共识中指出 • 糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始 • 初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍 • 当无法达到目标A1C水平时，其它药物必须在基础治疗的基石
上加用
Standards of Medical Care in Diabetes — 2011
• A1C控制目标一般推荐<7%
• 应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗并确定A1C控制目标
• 考虑预期寿命、低血糖风险、是否存在心血管系统病变（CVD）等情况 制定治疗目标和计划
美国糖尿病控制 与并发症研究
（DCCT）
降糖目标
（A1C<7%）
英国糖尿病前 瞻性研究
（UKPDS）
斯德哥尔摩糖尿 病研究
降糖治疗之—— 格列奈类
• 与磺脲类同属胰岛素促泌剂 • 降糖效果为降低A1C约1.5% • 药效持续时间短，故需增加服药频次 • 同磺脲类类似，同样有增加体重的风险 • 有发生低血糖的风险，虽然发生率较磺脲类略低
降糖治疗之—— DPP-4抑制剂
• 可以增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素 的分泌 主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖 • 单独使用二甲双胍可以将A1C水平降低1.5% • 单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖 • 二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用 • 英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可改善心血管系统疾病的预后 • 由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认
AACE/ACE 建议： 对A1C=6.5~7.5%的降糖治疗二
双重治疗: 二甲双胍安全有效依然是大部分患者在双重治疗中的基石
AACE/ACE Diabetes Algorithm
ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009
AACE/ACE 建议： 对A1C=6.5~7.5%的降糖治疗三
AACE/ACE 建议： 对A1C=6.5~7.5%的降糖治疗一
单一疗法: AACE/ACE认为二甲双胍安全有效是单一疗法的基石，只要没有 禁忌证应作为第一首选药物
AACE/ACE Diabetes Algorithm
ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009
• 我国20岁以上人群中男性 和女性糖尿病的患 病率分别达10.6% 和8.8%
• 总体患病率已达9.7% • 同期糖尿病前期的患病率高达15.5%
• 我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上 • 糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上
该调查给我们的启示
糖尿病已经在我国成为一个达到广泛流行 程度的疾病
中华医学会认为
磺脲类或格列奈类
2~3个月
三重治疗
GLP-1激动剂 + TZD
或DPP4抑制剂
GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂
TZD
+ 磺脲类
2~3个月
胰岛素 +
其它药物
未服药 有症状 无症状
治疗中
胰岛素
二
甲
± 其他
双
胍
药物
胰岛素 ± 其他 药物
Available at AACE October 2009 May not be reproduced in any form without express permission from AACE
American Diabetes Association
Diabetes Care, volume 34, Supplement1, January 2011
ADA/EASD指南对优秀降糖药的标准
ADA/EASD共同指南认为 优秀的降糖药除了具有降糖效果，还应具有以下效果
✓ 减少慢性并发症 ✓ 安全性高 ✓ 耐受性好
✓ 如果没有出现胃肠道症状，5-7天后可增加剂量至850mg或500mg×2片 2次/日，随早餐和晚餐服用
✓ 当出现胃肠道症状时，可将服用剂量减回原剂量，以后再考虑加量 ✓ 最佳服用剂量可达1,000mg 2次/日，但通常服用量为850mg 2次/日
降糖治疗之—— 磺脲类药物
• 主要的副作用是低血糖，持续时间较长且有生命危险 • 刚开始使用磺脲类药物通常会增加2kg的体重 • 单独使用后降糖效果快，但持续时间不如单独使用二甲双胍 • 美国大学组糖尿病研究（UGDP）指出磺脲类药物具有潜在增加
• 降低A1C水平的值为0.5~0.8% • 单药治疗不会引起低血糖
AACE/ACE根据不同的A1C，指南制定了3种不同的治疗方案
调整生活方式
治疗目标： A1C≤6.5%
TZD
单药治疗 2~3个月
双重治疗
2~3个月 三重治疗
2~3个月 胰岛素
+ 其它药物
二甲 双胍
二甲 双胍
双重治疗
GLP-1激动剂 或 DPP4抑制剂 或 TZD
病率为每100人每年发生1~3例 • 在美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）的强化治疗组中，低血糖发病率
为每100人每年发生61例 • 当开始使用胰岛素治疗时，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂（磺脲类和格列
奈类药物）
胰岛素治疗的前提——自我监测血糖 (SMBG)
• SMBG是指从治疗开始每天检测空腹和餐前血糖水平
2004 2002
欧盟批准二甲双胍用于10岁以上2型糖尿病儿童 二甲双胍能预防糖耐量受损（IGT）向糖尿病的转化——NIDDK的DPP
1998 “二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低2型糖 尿病并发症及死亡率。”—— UKPDS
1957 二甲双胍首次在临床上使用 1918 提取胍类物质 中世纪 山羊豆（Galega），法国紫丁香（French Lilac）
次选治疗
尚未充分验证的治疗 胰岛素增敏剂(格列酮类) GLP-1激动剂
其他治疗
α糖苷酶抑制剂 格列奈类 普兰林肽 DPP-4抑制剂
ADA/EASD指南的序列用药方案流程图
首选方案：充分验证的核心治疗
确诊时
生活方式 +
二甲双胍
第一步
生活方式 + 二甲双胍 +
基础胰岛素
生活方式+二甲双胍 +
为是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为1/10万 • 只有当肾小球滤过率降至30ml/min以下时，二甲双胍才可能产生危害
二甲双胍（Metformin）的历史
由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸
2006 2005
二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药——ADA/EASD 二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石——IDF
次选方案及其他治疗药物的降糖效果比较（A1C）
降糖治疗之—— GLP-1激动剂
• 易与β细胞上的GLP-1受体紧密结合，增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，主 要降低餐后血糖
• 有关的数据较少，该药物降糖效果为降A1C 0.5~1% • 代表药物为艾塞那肽，可抑制胰高血糖素分泌并降低胃动力 • 该药无低血糖副作用，但与胃肠功能紊乱高度相关，30~45%使用该药