入院记录
姓名：高** 住院号:1000****
姓名：高**
出生地：**
性别: 女现住址：**
年龄：36岁联系方式：****
民族：汉族入院日期：2020年02月03日 14:46
职业：职员记录日期：2020年02月03日 15:03
婚姻：已婚病例陈述者：本人
主诉:查体发现甲状腺肿物2月余。

现病史：患者2月前查体发现甲状腺肿物，大小约3.5cm，无吞咽困难，无呼吸
困难，无声音嘶哑，无心慌、气短，无食欲亢进，无恶心、呕吐，无手颤，无
心浮、烦躁。

在****医院行甲状腺彩超检查提示甲状腺左叶结节，大小约
3.7x2.4cm，要求进一步治疗遂来我院就诊，经门诊检查以“甲状腺良性肿瘤”
收入院。

患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重
无变化。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、
脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏
史，预防接种史不详。

个人史：生于****，2006年来**，久居**市，无疫区、疫情、疫水接触史，无
牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质
接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

月经史婚育史：，月经周期规则,月经量中
等，颜色正常。

无血块、无痛经。

27岁结婚，育有1女，配偶体健。

入院记录
姓名：高** 住院号:1000****
家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

病史及个人信息已阅，属实： 2020年02
月03日
体格检查
T：36.2℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：120/74mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体
合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛
痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。

无眼
睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正
常。

外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻外形无异常，鼻通气良
好，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜正常。

伸舌无偏斜、
震颤，齿龈正常。

咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。

颈部查体见专科检查。

胸廓
正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。

呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，
语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿
性啰音胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心
浊音界正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

桡动脉：脉率85次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。

周围血管征：无毛细血管
搏动征，无股动脉枪击音。

腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动
波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。

肝脾肾未触及，Murphy氏征阴
性。

腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移
动性浊音。

肠鸣音正常，4次/分。

未听到血管杂音。

外生殖器无异常。

肛门及
直肠无疤痕及溃疡，无痔核。

脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸
形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节正常，运动正常，浮肿部位下肢
入院记录
姓名：高** 住院号:1000****
无水肿，无静脉曲张。

痛、温、触觉正常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失
调。

腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，
双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，
直径约3.5cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。

颈部未扪及明
显肿大淋巴结。

辅助检查
检查日期项目检查号结果检查单位[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元] [检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元] [检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
初步诊断
1、甲状腺肿物
[初步诊断]
**。