股东若是个人，无 需填写
项目名称
行业类型 （按中类填写）
二、项目基本情况
XXX 的 XX 与 XX 例如：新能源汽车的研发与生产 行业代码+行业名称（参考附件 6）
是否属于四大产业集群或
集成电路及物联网 新能源汽车及汽车智能
战略性新兴产业以及属于
是
化
高性能医疗设备及精准医疗 智能制造及机
哪一类（必填）
核心工艺:写流程 专利技术： 主要设备：
技术来源 主要专利情况
□自主创新
□ 引进国内
专利号
专利名称
□ 引进国外 专利类型 颁证时间
拟吸纳就业人数 （人）
产业区块情况
项目周边环境情况
其中大专以上学 历人员占比（%）
（四）项目环保能耗情况
104 地块□ 有规划环评（□ 符合规划环评结论和审查意见 □ 不符合规划环评结论和审查意见）
公司法人代表： （盖 章）
年
月日
镇、街道 审核意见
租赁厂房（2000 ㎡ 以下）项目街镇评审 意见编号/会议纪要 文号
项目填报人
（盖 章）
年
月日
联系方式
XXXX 年 XX 月
总投资 （万元） 固定资产投资 （万元） 流动资金 （万元）
预计达产年份
达产工业总产值 （万元/年）
（二）项目投入产出情况
固定资产投资+流动资金 其中: 新增固定资 产投资（万元）
年
达产销售收入
(万元/年)
达产税收总额
(万元/年)
（三）项目技术先进性情况
技术先进性情况说明 （包括核心工艺、专利 技术、主要设备等）
195/198 地块□ 尚未编制规划环评
□ 周边不存在环境敏感目标
□ 存在环境敏感目标（主要为 □饮用水源保护区
□ 基本农田保护区 □ 居住小区
□学校、医院等公共服务设施 □其他
）
生产工艺流程简述
例如：板材切割、结构制作、表面处理，完成公章、打包装箱。
污染物排放种类 （可多选）
□ 废气 □ 废水（□ 生活污水 □ 工业废水） □ 噪声 □ 粉尘 □ 危险废物 □一般工业固体废物 □ 其他 如有危险废物排放，需要写情况说明，需镇环保部门签字盖章 所有污染物排放请注明用量（吨/年）
嘉定区产业项目（租赁厂房）准入申请表
投资主体全称 建设项目名称
项目地址 组织机构代码
注册资本
单位性质 联系人 联系地址
一、投资主体基本情况
投资方名称
XXX 的 XX 与 XX 例如：新能源汽车的研发与生产
请填写租赁项目或用地项目所在地址（与经济城核实是否可用）
统一社会信用代码 万元 万美元
营业执照上的类型
营业执照编号 法人代表 所属行业
营业执照证照编号 制造业
联系电话
固定电话
手机号码
与项目地址一致
传真号码 没有的话写无
与营业执照的经营范围一致 经营范围
股东 （法人或自然人）
填不下可增行
出资额 （万元）
所占股份 （%）
银行资 信等级
注册地
法人代表
股东若是企业，须 填写
股东若是个人，无 需填写
股东若是企业，须 填写
否 器人产业 其他战略新兴产业
（参考附件 7）
主要产品名称 主要产品品牌
产品（可以多种） 没有的话写无
项目建设内容 （包括生产线、主要 产品产能、制造/研
发 /总部功能描述等）
生产线：请具体描述 产能：一年的产量 产品功能描述
（一）租赁厂房基本情况
产业区块
பைடு நூலகம்
□104
□ 195 □ 198
□ 其他
租赁 厂房 项目
租赁厂房面积 （平方米）
租赁期限 与租赁合同一致
（年）
企业名称
房产证权利人名称
厂
房
所
企业性质
营业执照上的类型
有
者
厂房总建筑面积
（平方米）
与房产证一致
写数字
组织机构代码
土地性质 用地面积 （平方米）
是否 自有
是 否
房产证权利人的统一
社会信用代码
房产证上的土地状况-
用途
与房产证一致
拟投产时间
废水排放方式
□ 纳管 □ 不具备纳管条件
预计用水总量 (立方米/年) 预计能源消耗总量 (吨标准煤/年)
其中： 用电量（万度/年）
若无其他用能方式，仅用电，填写用电量*2.88=？
（五）生产过程中是否涉及危化品 □是 □否
如选“是”，请填写 危化品的内容
投资主体
公司承诺申请表申报内容及其附件材料均真实有效，特此向嘉定区产 业项目评审准入主管部门申请。