工伤和解协议书

甲方：_________________建设安装有限公司

特别授权代理人：________________________律师事务所律师

项目负责人：___________ ，公民身份证号_______________________

乙方：__________ ，公民身份证号__________________，住______________，联系电话：_________。

特别授权代理人：乙方父亲_______，公民身份证号_____________，住_____________，联系电话：_________________。

甲方悉知乙方陈述其于______年____月______日在__________工程项目工地摔伤并被送住_____________医院救治。现乙方经过慎重考虑，决定与甲方就赔偿事项达成如下和解条款，共同遵守。

一、甲乙双方解除劳动关系。

二、甲方一次性赔付乙方人民币____________元（大写：__________元整）。（该赔偿费用包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、营养费、护理费、康复费、后续治疗相关费用、残疾辅助器具费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次

性伤残就业补助金、停工留薪期工资福利待遇、因劳动争议而产生的经济补偿金、赔偿金、加班费、年休假费用等其他可能发生的费用以及后续可能发生的一切费用），甲方除上述赔付费用外，不再向乙方承担任何费用。

三、协议签订后，乙方同时撤回工伤申请，经甲方确认后全部支付完毕。任何一方违约，向对方支付_______万元违约金。

四、支付完毕后，甲乙双方再无任何工伤或劳动方面的争议或纠纷，也没有其实方面的争议或纠纷。

五、甲方现场向乙方宣读了本协议条款，并向乙方作出解释，乙方已经充分了解各条款含义，不存在任何欺诈或显失公平情况。

甲方：乙方：

本协议签订于_______年______月____日