中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志口（1无，0有）
眼 科
裸眼视力
右：□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内 科
血压
检查者：
心
肺
肝
脾
外科
身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮 肤 科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳 鼻
听力
左耳□（1正常，2其 它）
右耳口（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口 腔
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃口（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（_+_）□（1正常，2其它） 其它
体检结论：
体检医院（公章）：